Una mirada autorizada al TDAH

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) se encuentra entre los trastornos más controvertidos. ¿Es realmente un trastorno o una función de la respuesta inadecuada de las escuelas a las necesidades de los niños activos? ¿El aumento en la prescripción de drogas estimulantes para el TDAH se debe principalmente a que es útil o porque las compañías farmacéuticas lo están presionando?

Para ayudarnos a comprender el mejor pensamiento actual, en la entrevista de hoy de The Eminents , hablé con Stephen Hinshaw. Es profesor de psicología en la Universidad de California, Berkeley, vicepresidente de psicología del departamento de psiquiatría de la Universidad de California en San Francisco y coautor con Richard Scheffler de la explosión del TDAH: mitos, medicamentos, dinero y presión de hoy. para el rendimiento.

Marty Nemko: ¿El TDAH es real?

Stephen Hinshaw: Es real, existe en cada nación con educación obligatoria.

MN: ¿Podría eso reflejar que, en todo el mundo, la escuela es aburrida y los niños activos no pueden soportarlo?

SH: El cerebro humano no evolucionó para aprender códigos alfabéticos y habilidades de lectura. La alfabetización se inventó hace solo unos pocos miles de años y se volvió obligatoria solo en los últimos 150 años. En ese punto, aquellos jóvenes que tenían el momento más difícil sentado quietos y enfocando y reprimiendo sus impulsos eran los que probablemente recibirían el diagnóstico actual de disfunción cerebral mínima o hiperquinesia, lo que hoy se llama TDAH.

MN: ¿ Alguna otra evidencia de que el TDAH es real?

SH: La propensión a estar desenfocado, impulsivo y pobremente autorregulado es casi totalmente genético.

MN: ¿Cuál es la evidencia de que eso sea genético?

SH: Una gran cantidad de estudios gemelos y de adopción revelan que las similitudes en estos rasgos se comparten mucho más por gemelos idénticos que fraternos, y mucho más por parientes biológicos que adoptivos. La heredabilidad del TDAH es más alta que la de la esquizofrenia e igual a la del autismo y el trastorno bipolar, en la parte superior de la lista en toda la psiquiatría. Una vez más, sin embargo, el TDAH se hace evidente cuando el aprendizaje es memorizado, otros controlan las contingencias y las cosas se ponen difíciles. En otras palabras, la educación obligatoria revela TDAH en los niños más vulnerables biológicamente. El TDAH se crea por la combinación del riesgo genético y la presión actual para el rendimiento académico.

MN: Algunos se preguntan si las toxinas ambientales son causales. ¿Cuál es la evidencia sobre eso?

SH: Está claro que cuando el feto en desarrollo ingiere alcohol o nicotina, o cuando el bebé nace con bajo peso al nacer, existe un mayor riesgo de TDAH. Además, investigaciones recientes muestran que la exposición temprana a pesticidas o productos químicos industriales podría ser un factor de riesgo para el TDAH y los trastornos del espectro autista. Curiosamente, los problemas tempranos de apego / unión entre padres e hijos no parecen estar relacionados con el TDAH posterior, pero están asociados con una agresión posterior.

MN: Otros piensan que el TDAH es causado, al menos en parte, por una dieta deficiente, por ejemplo, demasiada azúcar o colores artificiales. ¿Cuál es la evidencia sobre eso?

SH: El azúcar no es el culpable, aunque puede parecer que los niños con TDAH se vuelven hiperactivos con carga de azúcar. Las afirmaciones anteriores de que los aditivos y los colorantes eran la principal causa del TDAH fueron exageradas, pero pueden agregar síntomas a un niño que ya está en riesgo.

MN: ¿Crees que el TDAH está sobrediagnosticado?

SH: La tasa de diagnóstico de TDAH en los Estados Unidos es 1.5 a 2 veces más alta que en países comparables, y sigue en aumento. Algunos sostienen que eso es bueno: finalmente estamos reconociendo una condición real y seria. Pero ahora, uno de cada nueve niños entre 4 y 17 años ha recibido un diagnóstico de TDAH … y uno de cada cinco niños mayores de 9 años. Eso es demasiado alto.

MN: ¿Qué te hace decir que es demasiado alto?

SH: En parte porque factores que no tienen nada que ver con la enfermedad están afectando si los niños son diagnosticados. Vimos un gran aumento en los diagnósticos de TDAH cuando la ley federal de educación especial y Medicaid comenzaron a reembolsar las evaluaciones y tratamientos de TDAH en la década de 1990. Y hubo un salto en los diagnósticos entre los niños pobres cuando los federales comenzaron a juzgar a los distritos escolares en función de su puntaje promedio en las pruebas estandarizadas. Tal vez fue solo porque los distritos querían ayudar a los niños pobres, pero algunos afirman que era para obtener esos niños, desproporcionadamente de bajo puntaje, excluidos del puntaje promedio del distrito. Los niños con educación especial solían ser excluidos al calcular el puntaje promedio de un distrito.

MN: Los niños son diagnosticados con TDAH de tres a ocho veces la tasa de niñas. ¿Por qué?

SH: Bueno, ocho veces es una proporción demasiado alta, tal vez traicionando la creencia inexacta de algunos médicos de que las chicas no tienen TDAH. Pero 3: 1 es exacto: los niños son más propensos que las niñas a tener casi todos los trastornos del neurodesarrollo que aparecen temprano, incluidos el autismo, la agresión, la Tourette y la agresión grave.

MN: Lamenta que muchos diagnósticos de TDAH se realicen en solo un examen de oficina de 10-12 minutos. ¿Qué más debería hacerse?

SH: Primero, los pediatras y los médicos generales necesitan más capacitación especializada en TDAH. Segundo, grupos profesionales como la Academia Estadounidense de Pediatría (American Academy of Pediatrics) han publicado pautas excelentes sobre cómo diagnosticar el TDAH con cuidado, pero no hay aplicación, y lo que es peor, no hay reembolso por el tiempo y la atención necesarios.

MN: Si 100 niños, basados ​​en solo ese examen de 10-12 minutos, fueron diagnosticados sí o no, y luego fueron evaluados a fondo como usted lo recomienda, ¿tiene alguna idea de qué porcentaje de los sí se convertiría en nos y viceversa?

SH: Es un experimento mental, pero supongo que 30-40 de cada 100 diagnosticados con TDAH serían falsos positivos, es decir, diagnosticados con TDAH cuando el problema real podría ser el maltrato, un trastorno diferente o incluso una variación normal en el comportamiento . Otros 10-20 fuera de los 100 serían falsos negativos, es decir, marcados como normales porque eran dóciles en la sala de examen de la clínica, pero en realidad eran poco autorregulados en la escuela o en el trabajo, si solo el clínico había obtenido la información correcta.

MN: los medicamentos se prescriben al 70% de los diagnosticados. ¿Qué piensa usted de eso?

SH: los medicamentos para el TDAH, generalmente estimulantes, producen una de las mejores tasas de respuesta en toda la psiquiatría. Si se usan solo después de un diagnóstico completo, si se toma la dosis correcta y si el monitoreo continuo es cuidadoso, los medicamentos para el TDAH pueden ayudar a aumentar el autocontrol, reducir la impulsividad y mejorar el rendimiento académico. La evidencia, a través de cientos de estudios, es convincente. Pero recuerde: los medicamentos no enseñan habilidades. La evidencia es clara, incluso cuando los medicamentos ayudan, también se necesitan tratamientos conductuales, académicos y de habilidades sociales.

MN: ¿Cuál es la tasa de respuesta para el tratamiento con medicamentos?

SH: Alrededor del 80 por ciento de las personas diagnosticadas con precisión muestran una respuesta positiva, que varía de leve a la noche y al día. Pero, una vez más, para promover la competencia real y no solo el control de la conducta, los padres, los maestros y el niño necesitan una participación activa en los tratamientos conductuales.

MN: ¿Qué típicamente se cubre en el entrenamiento para padres?

SH: Un enfoque principal es apretar las rutinas de la familia y la disciplina e involucrar a los maestros de los niños. Los padres no causaron TDAH debido a una crianza ineficaz, pero pueden exacerbarlo al gritar y establecer límites deficientes. Así que la administración de los padres se centra en engendrar un enfoque calmado para limitar la configuración y en el uso activo de elogios y recompensas. Además, tratamos de lograr que los padres y maestros acuerden los comportamientos y las habilidades de los alumnos y modifiquen el entorno del aula para promover un mejor aprendizaje. En definitiva, el objetivo es fomentar el autocontrol.

MN: ¿Qué típicamente se cubre en el trabajo directo con el niño?

SH: Desafortunadamente, los niños con TDAH no responden bien a la terapia 1: 1, aunque a los adultos les va bien con el coaching cognitivo-conductual. Lo que necesitan es trabajar en adquirir habilidades sociales, a menudo a través de tratamientos grupales estructurados.

MN: ¿La efectividad depende de factores dentro del niño individual, por ejemplo, niños de alto coeficiente de inteligencia versus niños de CI promedio?

SH: Sabemos que los tratamientos basados ​​en la evidencia para el TDAH, tanto los medicamentos como la construcción de habilidades conductuales, pueden funcionar para todos los niños con esta afección, pero un coeficiente de inteligencia más bajo, más desarmonía familiar y la presencia de trastornos adicionales hace que el trabajo sea más difícil.

MN: Usted escribe que los adolescentes y adultos son el segmento de personas con mayor crecimiento diagnosticado con TDAH. ¿El tratamiento o consejo para ellos es diferente al de los niños?

SH: Los adolescentes con TDAH invariablemente odian tomar medicamentos, lo que los hace sentir diferentes y estigmatizados. El trabajo conductual con las familias debe enfatizar los contratos: toma y daca de padres y adolescentes. Las habilidades organizativas también son muy importantes para los adolescentes: solo piense en negociar la escuela media y la secundaria si no está muy organizado. Las habilidades laborales y las habilidades de relación para los adultos también son increíblemente importantes.

MN: ¿Cuál es la evidencia sobre los efectos secundarios del uso a largo plazo de medicamentos estimulantes del TDAH como Ritalin? Por ejemplo, ¿el uso a largo plazo de estimulantes pone tensión en el corazón que aumenta las posibilidades de problemas cardíacos prematuros?

SH: Esto ha sido controvertido y ahora está bien estudiado. Los estimulantes, si son monitoreados bien por un profesional médico, aumentan el pulso y la presión arterial levemente, pero esto no parece ser un riesgo significativo a largo plazo para la salud. Otros se han preguntado si medicar a los niños con problemas de control de los impulsos en realidad podría aumentar la probabilidad de abusar del medicamento más adelante, pero no hay evidencia de que así sea, una vez más, si los medicamentos se prescriben y supervisan cuidadosamente.

MN: Las compañías farmacéuticas han publicado cada vez más anuncios de medicamentos para el TDAH. ¿Qué piensa usted de eso?

SH: solo dos naciones en la tierra, los EE. UU. Y Nueva Zelanda, permiten anuncios directos al consumidor. Por un lado, tal vez promuevan una discusión activa y reduzcan el estigma. Por otro lado, muchos de los anuncios son engañosos y pueden promover la propagación de enfermedades o comprar medicamentos hasta que se receten los medicamentos.

MN: Algunos datos muestran que la biofeedback es útil. ¿Cuál es tu opinión sobre eso?

SH: Es prometedor, y los estudios están mejorando, pero (a) es caro, (b) no está claro si funciona mejor que la retroalimentación biológica 'falsa' (es decir, podría ser un 'efecto placebo'), y (c) si funciona, ¿se extenderán sus efectos al aula, a las sesiones de tareas, al campo de fútbol o al lugar de trabajo? Los tratamientos con TDAH son conocidos por trabajar solo durante la sesión.

MN: ¿Cuál es el enfoque principal hoy en día de la investigación clínica sobre el TDAH?

SH: Hay un esfuerzo serio para desarrollar un enfoque holístico, integrado y matizado: el TDAH no es todo o ninguno. Es un continuo. No es toda la biología ni todo el entorno. Los medicamentos solo se requieren a veces. Es probable que los padres de niños con TDAH tengan los mismos síntomas, por lo que es posible que también necesiten tratamiento.

MN: ¿Hay otro foco importante de investigación?

SH: Hay esfuerzos para convertir los programas basados ​​en recompensa usados ​​para niños en enfoques de autogestión para adolescentes y adultos.

MN: Algunas personas no toman en cuenta el TDAH como solo un grupo de niños activos. Pero afirma que el TDAH impone costos sociales importantes. ¿Qué son?

SH: Los niños con TDAH experimentan no solo la falla académica y el rechazo de los compañeros, sino también las altas tasas de lesiones accidentales (la impulsividad tiene graves consecuencias) y el posterior consumo de sustancias … y, para las niñas, la autolesión. Los adultos lo pasan muy mal en el trabajo. Los costos económicos son asombrosos $ 100 a $ 200 mil millones por año causados ​​por impedimentos relacionados con el TDAH.  

MN: ¿Hay algo más que le gustaría que los lectores de PsychologyToday.com supieran sobre el TDAH?

SH: El TDAH es un problema grave, pero si se enseñan habilidades y se reducen la vergüenza y el estigma, algunos de los rasgos del TDAH pueden predecir la creatividad, la energía y el pensamiento fuera de la caja. Muchos niveles de la sociedad necesitan trabajar juntos para comprender y tratar el TDAH.

La biografía de Marty Nemko está en Wikipedia.