Te diré lo que me ha estado molestando las noches. Y sé que vas a decir: "Edward, consigue una vida".
Es el cortafuegos entre los trastornos del estado de ánimo y la psicosis. Emil Kraepelin, el gran médico psiquiatra alemán, erigió el cortafuegos en 1899 cuando dijo que los trastornos psicóticos ("demencia precoz") se deterioraban progresivamente hasta convertirse en demencia, y los trastornos del estado de ánimo oscilaban entre enfermos y enfermos, sin deteriorarse.
Este firewall ha sido un evangelio desde entonces, y no está realmente cubierto con diagnósticos improvisados como "trastorno esquizoafectivo" que presume que el paciente realmente está loco.
Lo que me mantiene despierto en la noche es mi lectura. Leí todos estos relatos históricos de pacientes con psicosis y depresión, y los pacientes parecen tener ambos. Por lo general, la enfermedad comienza con depresión o manía, luego pasa a la psicosis, luego pasa a la demencia.
¿Que pasa con eso? ¿Estos pacientes realmente tienen trastornos del estado de ánimo o tienen "esquizofrenia"? (Pongo comillas alrededor de la esquizofrenia porque realmente no existe una enfermedad llamada esquizofrenia, comparable a las paperas, pero el término se ha enraizado de manera inextricable en la psiquiatría, como una hierba gigante.) ¿Y por qué los pacientes progresan rutinariamente al tipo de desintegración de la personalidad que llamamos "demencia"?
Eso fue hace cien años.
Lo que sí sé es que estos pacientes no pueden haber desaparecido. Los vemos históricamente muy claramente. Pero rara vez los vemos hoy, y el diagnóstico mixto "depresión post-psicótica" que estaba en el DSM-4 desapareció en el DSM-5.
Si no los vemos, tal vez es porque estamos usando anteojeras. Hay varios tipos de anteojeras:
1. Verdadera fe. La dicotomía kraepeliniana entre la esquizofrenia y la enfermedad maníaco-depresiva impresionó tanto a todos que siempre que los pacientes melancólicos desarrollaban psicosis, los médicos descartaban la "depresión" y escribían en "esquizofrenia".
2. Las anteojeras de DSM, que casi no dejan pasar la luz. El DSM-3 en 1980 empeoró mucho este problema al insistir en que el afecto y la psicosis eran separables. El difunto Alexander Glassman había propuesto en 1975 que la depresión psicótica era una entidad importante, pero recibió solo palabras de la multitud del DSM.
3. Las anteojeras de "pilas de ganancias". Big Pharma salió con "antipsicóticos" en 1954 (clorpromazina, comercializada en los EE. UU. Como Thorazine). Siguieron con "antidepresivos" en 1959 (imipramina, comercializado como Tofranil). Estos agentes son muy efectivos. No me malinterpretes Pero son efectivos para muchas indicaciones, no solo "psicosis" y "depresión", respectivamente. La clorpromazina, por ejemplo, es un excelente antidepresivo. Pero Pharma comercializó implacablemente la idea de que estas enfermedades, psicosis y depresión eran tan diferentes como la tiza y el queso. Las ventas de ambas clases de medicamentos ascendieron a miles de millones de dólares.
Así que cuando me despierto aturdido por la mañana, por la pesadilla de que la misma enfermedad subyacente pueda derivar los síntomas psicóticos en un punto y los síntomas depresivos en otro, me consuelo al ver mis acciones farmacéuticas. . . .
Actualización rápida: las fuerzas que desean dividir el estado de ánimo de la psicosis son casi irresistibles.
En primer lugar, están las ganancias en esta división continua.
Luego está la inercia intelectual inherente en la propia majestad del sistema Kraepelinian: dos grandes enfermedades, divididas por un cortafuegos. Esto es comparable a la majestad de la síntesis darwiniana sobre la evolución: ¡tenía que ser verdad!
Finalmente, existe la realidad de que en el mundo de la medicina clínica, sí, hay algunos pacientes que están principalmente deprimidos, otros que son principalmente psicóticos. No es difícil mantenerlo aparte (es mucho más difícil separar la terrible esquizofrenia y la depresión: manía. Un artículo clásico de 1974 muestra lo difícil que es eso (Taylor et al., 1974). Así que el estado de ánimo y la psicosis son diferentes tipos de síntomas.
Pero cuando la depresión y la psicosis ocurren en el mismo paciente, puede haber una enfermedad más profunda que impulse todo el tren hacia adelante. ¡Y no es un "trastorno esquizoafectivo"!
Existe la sensación persistente de que el cerebro nos ha burlado, de que hay entidades de enfermedad real que vemos todo el tiempo en la clínica pero que no hemos entendido. Las categorías de DSM tienen partes de la pata del elefante, mientras que la bestia continúa sobre nosotros.
