Más allá del profiláctico y la panacea
El envejecimiento de la población y la aparición de problemas de salud mental relacionados con la edad siguen siendo un desafío para los sistemas de salud modernos. Dada la cultura del entorno hospitalario, ¿cómo se puede aplicar con éxito un enfoque centrado en el paciente? El delirium es un buen ejemplo y su manejo puede servir como un índice de la calidad de la atención hospitalaria aguda en los ancianos.
El delirium también conocido como confusión aguda es lo que sucede cuando el cerebro / psique está muriendo. La etiología del delirio es compleja y refleja múltiples factores contribuyentes, por ejemplo, enfermedad médica aguda, polifarmacia y deterioro cognitivo preexistente [1]. Es ubicua en todo el entorno hospitalario con una prevalencia estimada del 20 por ciento en pacientes de hospital general, luego esta prevalencia crece a más del 50 por ciento de la población de pacientes mayores de 65 años, y luego puede escalar a una prevalencia de más del 80 por ciento de pacientes hospitalizados en el unidad de cuidados intensivos y entorno de cuidados paliativos. Desafortunadamente, el delirio se pasa por alto en dos tercios de los casos y, por lo tanto, bajo tratamiento [1, 2]. El delirio también tiene un gran impacto económico sobre los sistemas de salud y se estima que cuesta $ 152 mil millones anuales en el sistema de salud de Estados Unidos [3]. Anteriormente considerado como un trastorno transitorio y uno que a menudo se autolimita, el tratamiento del delirio depende del tratamiento de los tributarios patológicos subyacentes que contribuyen a la experiencia del cerebro moribundo. El delirio persistente ha sido identificado en aproximadamente el 20 por ciento de los pacientes delirantes. Tal persistencia se caracteriza por tener características de delirio (déficits de atención y alteraciones motoras) durante tres y, a veces, seis meses después del inicio del estado delirante inicial. Esta es una marcada diferencia en relación con el curso temporal típico del delirio que dura desde algunas horas hasta algunas semanas [4]. También se sabe ahora que el delirio puede conducir a múltiples resultados adversos, incluido el aumento de la duración de la hospitalización, la institucionalización y la mortalidad durante el ingreso y un año después del alta [5]. Por lo tanto, no es sorprendente que el delirio a menudo sea muy angustiante para los pacientes y los cuidadores.
El delirio siempre ha sido una construcción nebulosa en la medicina y las ciencias que constituyen su base teórica. Las estrategias de tratamiento actuales a menudo ven el delirio como una entidad discreta que puede tratarse con una panacea. Este discurso está dominado por la colocación central de antipsicóticos como el componente clave para el manejo activo del delirio [1]. Sin embargo, la evidencia de su eficacia está en conflicto y poco desarrollado [6 – 8]. Reconocer el espectro de la panacea nos permite ampliar las restricciones autoimpuestas sobre nuestro paradigma de tratamiento actual.
En oposición al modelo de panacea, existe el modelo profiláctico. La aparición de la psiquiatría de la tercera edad en la Gran Bretaña posterior a la Segunda Guerra Mundial fue iniciada por Felix Post, que estableció una tradición de diagnóstico preciso y proporcionó medidas profilácticas para los pacientes ingresados en entornos hospitalarios agudos [9]. Entre 1988 y 1990 Inouye et al. desarrolló el Método de Evaluación de Confusión (CAM) como una herramienta de evaluación que mejoraría enormemente el reconocimiento e identificación del delirio. El éxito de este método es tal que sigue siendo la herramienta más utilizada en la investigación del delirio. Esto se debe en parte a su facilidad de uso y su sólida validez [10, 11]. De acuerdo con un artículo seminal de Inouye et al. [12], ha habido un desarrollo de programas hospitalarios que abordan el delirio a nivel de sistemas. Este programa se centra en la detección activa y la supervisión estrecha del estado cognitivo y conductual de los pacientes. A nivel personal, los factores de riesgo del paciente para el delirio se mejoran a través de un enfoque integral de la prestación de servicios de salud, e incluyen el compromiso con la higiene del sueño, nutrición / hidratación, alivio del dolor, ejercicio / movilidad y estrategias de reorientación. Todas estas intervenciones han demostrado tener un impacto significativo sobre el manejo del delirio [13]. En esencia, proporcionan una estrategia basada en la evidencia para la provisión de dignidad en el cuidado del paciente anciano. Según un artículo de MacLullich et al. [14], las características de un hospital delirante son descritas como un medio para abordar el problema del delirio que existe en todos los entornos clínicos. Estas características incluyen, 1) profesionales de la salud que poseen conocimiento funcional del delirio, 2) cribado rutinario del delirio, 3) educación del paciente disponible sobre el delirio para los pacientes y sus familias, 4) existencia de medidas de prevención tanto en el tratamiento como en el ambiente y 5 ) atención especializada disponible.
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Sin embargo, el éxito del modelo profiláctico dependerá por completo de los métodos para identificar el delirio. Por lo tanto, la mejor caracterización de su fenomenología se ha propuesto como una piedra angular fundamental de la mejora de la atención y los resultados del paciente [15]. Para decirlo más directamente, se deben alcanzar tres objetivos, 1) tener una teoría del delirio basada en la evidencia, 2) diferenciarlo de otras condiciones que pueden compartir algunas de sus características difusas y coexistir condiciones como la depresión y la demencia, y 3 ) identifique sus dimensiones prodrómica y subsindrómica para que pueda prevenirse.
El hospital es una solución compleja para el cuidado de los ancianos y el delirio es un hecho evolutivo para el cual se debe brindar ayuda. Su aparición requiere una respuesta adecuada de familiares y profesionales de la salud. Por un lado, el hospital tiene todos los requisitos para una reanimación y una gestión fisiológica óptimas, mientras que por otro lado, es un dominio funcional de estigmatización. Esto se debe en parte al personal no apoyado y exhausto, que continuamente están expuestos a la perspectiva de la muerte. Esta expectativa actúa como un umbral para la acción y más allá de la transferencia empática de la alianza terapéutica, en toda su heterogeneidad estructural. Pero los desafíos que presentan deben ser enfrentados. La proporción de la población mundial mayor de 65 años está aumentando. Como un síndrome que afecta desproporcionadamente a pacientes de edad avanzada, es muy probable que la proporción de la población mayor de 65 años se exponga cada vez más al delirio. Además, a medida que aumenta el número de ciudadanos que se retiran, las fuentes de ingresos para financiar los servicios de salud pública pueden verse enormemente disminuidas. Por lo tanto, los sistemas de prestación de servicios de salud tienen que ajustar radicalmente sus prioridades para satisfacer la demanda de este cambio demográfico. Para descubrir soluciones, debemos reconocer nuestra capacidad de retrospectiva histórica y tal vez ser lo suficientemente valientes como para no esperar a que la historia se desarrolle ante nosotros. Si bien podemos reconocer que la prevención puede ser nuestra mejor opción en lugar de una cura, la empatía es siempre nuestra mejor opción para inspirar esperanza desafiando a la muerte.
