Al final de una tarde ocupada, la Sra. MJ era exactamente el tipo de caso que necesitaba. Dos de mis pacientes habían llegado tarde pero necesitaban ser atendidos y otro tenía una falta aguda de aliento y se negaba a ser admitido en el hospital. El caos me había retrasado casi una hora, y todavía tenía que regresar a las salas para rodear a mis pacientes con cáncer. Afortunadamente, la Sra. MJ llegó a tiempo y con 52 años de edad "increíblemente saludable" (en una manera relativa de hablar). La última vez que la vi fue hace un año cuando se presentó como una paciente nueva. Aparte de algunos problemas de hipertensión y peso, estaba bien.
Echando un vistazo a la hoja de triage cuando llamé a la puerta de la sala de examen, pensé que todo estaba saliendo. Su PA era 132/82 y, como queja principal, mi enfermera había garabateado "visita anual". Esto significaba que su presión arterial estaba bajo control, y no tenía quejas urgentes. Perfecto. Esto sería rápido.
Cuando entré, ella estaba lista para mí con una lista: reposición de medicamentos, referencia para citología vaginal, mamografía programada y su "revisión anual y análisis de sangre". Y, oh, casi olvidando, tenía un problema de espalda que ella quería que yo " échale un vistazo ". Ella tenía su agenda y yo la mía. Como estudiantes de medicina, repetidamente se nos enseña que "los signos vitales son vitales". Temperatura, presión sanguínea, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, no es sorprendente que todos estuvieran bien. Pero estaba preocupado por otro signo vital menos establecido: su peso. Echando un vistazo a mi último resumen de la clínica, vi su peso hace un año era 195 libras. Hoy ella tenía 204 lbs. En 5 '5 "su IMC era 33.9, bien dentro del rango de obesidad.
Planeé el resto de la visita en mi cabeza. Aunque puede no ser fácilmente aparente, existen amplias variaciones en lo que harían los médicos de atención primaria incluso en este escenario ordinario. Podría centrarme en sus preocupaciones, lo que tomaría no más de 3-4 minutos y pasar a mis otros pacientes. Podría hacer un examen físico completo, escuchar su corazón y pulmones, examinar su abdomen, aunque no tenía quejas somáticas aparte del dolor de espalda. Podría preguntarle sobre su medicamento para la presión arterial y evaluar los efectos secundarios y la adherencia. O podría aconsejarla sobre su peso, e incluso entonces tendría que elegir entre un número casi infinito de formas de avanzar.
Elegí enfocarme en su peso. No hay evidencia para apoyar el análisis de sangre anual en este paciente. Un año antes la había examinado para detectar trastornos del colesterol y prediabetes, así como también evalué su función renal dada su hipertensión. Del mismo modo, aunque de rutina, el examen físico de pacientes asintomáticos tampoco está probado. Su dolor de espalda por la historia probablemente fue crónico y musculoesquelético. Y mientras evalúa su hipertensión y la adherencia a la medicación es importante, con su PA al objetivo estas preocupaciones fueron secundarias.
Empecé por preguntarle qué pensaba sobre su peso. Ella pensó que podría ser más pesada que el año anterior, pero se sorprendió al saber cuánto había ganado realmente. Cuando le pregunté por qué pensaba que su peso había aumentado, ella mencionó un estilo de vida cada vez más sedentario. Le pregunté sobre su dieta, que ella pensó que era buena, pero luego probé más para preguntar sobre sus últimas tres comidas. Ofrecí mi punto de vista sobre la pérdida de peso, enfatizando la importancia de controlar y registrar el peso y de reducir la ingesta de carbohidratos y, en particular, los carbohidratos refinados.
Como siempre, podría haber hecho más. Pero, como siempre, el tiempo se estaba agotando. Concluí diciéndole que programaría su seguimiento en 3 meses. Ella se sorprendió: "¡Tres meses! Por lo general, veo a mi médico todos los años. Pensé que todo estaba bien ".
Claramente no había terminado. Intenté un mensaje más fuerte: "La obesidad es una enfermedad grave. Si su presión arterial se elevó, esperaría comenzar un nuevo medicamento para la presión arterial o observar su ingesta de sal más de cerca, y luego volver a verme en 3 meses. Esto no es diferente La obesidad mata a decenas de miles de personas cada año y es un factor clave de la hipertensión, la diabetes y las enfermedades del corazón. Realmente quiero volver a verte en tres meses para asegurarnos de que tu peso vaya en la dirección correcta y, si no, tomar medidas más agresivas ".
Cuando la visita llegó a su fin, la conversación se hizo más relajada. Me preguntó por mi esposa y le pregunté cómo estaba disfrutando el hermoso verano de Chicago. Habiéndonos restablecido como compañeros, me sentí un poco culpable por preocuparme tanto por su peso. "Perdón por ser tan duro contigo", dije algo tímidamente. "Está bien. No eras duro en absoluto. Fue más un regaño suave. Lo necesitaba."
Para la mayoría de las personas, esta visita parece increíblemente rutinaria. La Sra. MJ no tenía un diagnóstico oscuro, no estaba gravemente enferma y no padecía un complejo conjunto de problemas psicosociales. Pero su "rutina" es lo que lo hace tan preocupante. La epidemia de obesidad ha dejado a miles de estadounidenses de pie con la Sra. MJ en la encrucijada entre la salud relativa y la enfermedad médica grave. Y, sin embargo, nuestro enfoque para estos pacientes es no estandarizado y altamente fragmentado. Continuamos enfocándonos en las quejas urgentes, no en la salud en general, el tratamiento farmacológico sobre el asesoramiento y la tradición en lugar de la ciencia. Cuando abordamos el aumento de peso de frente, utilizamos instrumentos contundentes y torpemente en eso.
Dado que la atención primaria se encuentra en la intersección de la medicina y la salud pública, si me siento inepto para lidiar con la obesidad, ¿dónde deja a la Sra. MJ? Esperemos por su bien que mis "regaños suaves" se suman a algo real.
Copyright Shantanu Nundy, MD
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