¿Un antidepresivo es más efectivo que otro?
Enfrenté esta pregunta en septiembre pasado, cuando desayuné con uno de los mejores académicos y administradores de psiquiatría. Él se quejaba de la influencia de las casas farmacéuticas en los médicos. ¿Por qué, preguntó, los médicos recetaron los antipsicóticos más nuevos, como Abilify y Zyprexa, cuando los estudios mostraron que las drogas más antiguas y mucho más baratas, como Trilafon y Haldol, eran igual de efectivas?
Le dije a mi colega que compartía su preocupación sobre la influencia de las compañías farmacéuticas, pero pensé que los médicos tenían una elección difícil. Los efectos secundarios de los medicamentos eran tan diferentes que los medicamentos nuevos y viejos finalmente no eran idénticos.
Está bien, dijo el colega, pero ¿y los antidepresivos? Casi todos esos medicamentos están disponibles como genéricos, pero a un ritmo desproporcionado, los médicos recetan el único antidepresivo que aún tiene protección por patente, Lexapro. Seguramente esa disparidad demuestra que Big Pharma tiene demasiada influencia.
Me fui a casa pensando que escribiría un blog publicando sobre este tema. Resultó que el colega tenía razón. Compitiendo con 35 a 40 otras drogas en su clase, Lexapro tenía una participación de mercado superior al 13 por ciento.
Pero luego, miré la literatura sobre "resultados comparativos". Para mi sorpresa, encontré estudios que demostraron que Lexapro era especialmente efectivo. Los ensayos con medicamentos relevantes eran sospechosos, muchos de ellos habían sido suscritos por el fabricante de Lexapro, Forest Laboratories. Además, hace tiempo que pensaba que Lexapro es más potente de lo que dice la compañía farmacéutica. La creencia común es que 10 miligramos de Lexapro equivalen a 20 miligramos de Celexa o Prozac. Pero si esa proporción está desactivada, si Lexapro es más del doble de poderosa, entonces ciertos estudios estarían sesgados a favor de Lexapro, ya que los sujetos de investigación obtendrían efectivamente más de esa droga que del comparador.
Por lo tanto, desconfié de la investigación, pero ahí estaba: datos que podrían darles a los médicos una razón para prescribir Lexapro a pesar de su mayor costo. Y tiendo a respetar la sabiduría de los médicos practicantes. Incluso sin evidencia objetiva perfecta, pueden tener una buena idea de lo que funciona para sus pacientes. Este conjunto de circunstancias parecía demasiado complicado para escribir, y en cualquier caso, la línea de argumentación principal de mi colega se había perdido. Si bien es probable que las compañías farmacéuticas distorsionen el comportamiento de los médicos, la prescripción de Lexapro no dejó claro ese punto. Escribí sobre este tema, en una publicación que comenzó: "¿Las compañías farmacéuticas tienen demasiada influencia sobre los médicos?", Pero restringí la discusión a los fármacos antipsicóticos y dejé la nebulosa evidencia de Lexapro a un lado.
Ahora llega la noticia de un análisis a gran escala de investigaciones sobre la eficacia antidepresiva. Publicado en The Lancet, encuentra una jerarquía, con Remeron, Zoloft, Effexor y, sí, Lexapro, liderando el paquete, Cymbalta y Prozac en el medio, y Luvox, Paxil y (especialmente) reboxetina, que se comercializa fuera del Estados Unidos, sacando la retaguardia. Celexa y Wellbutrin dieron resultados de eficacia estadísticamente difusos; las dos drogas parecían ser promedio para el grupo. En términos de tolerabilidad, Zoloft, Lexapro, Celexa y Wellbutrin lideraron el paquete. Entonces, los resultados le dan un lugar especial a Zoloft y Lexapro.
Aunque este estudio recibió mucha prensa, mi sensación es que es razonablemente inútil salvo como un estímulo para más y mejores investigaciones. Después de todo, los estudios que resume tienen los problemas que me preocupan con respecto a Lexapro, el sesgo de lealtad y las preguntas sobre equivalencia de dosis. Dada la voluntad y los recursos, podríamos resolver esta pregunta, si un medicamento funciona mejor que otro para la depresión mayor, pero nadie lo ha hecho todavía.
Para mi lectura, el análisis de rodeo hace una cosa: otorga a los antidepresivos serotoninérgicos o SSRI (Zoloft, Lexapro y el resto) un nuevo estado. Los médicos siempre han sospechado que estos medicamentos de objetivo estrecho eran menos efectivos para la depresión grave que los medicamentos de amplio espectro como Effexor y Cymbalta. (Curiosamente, Zoloft tenía una reputación especialmente mala para la eficacia, aunque siempre es buena en términos de sus efectos secundarios). Pero en el nuevo estudio, los ISRS se ven tan efectivos como los "antidepresivos reales", y con menos abandonos debido a eventos adversos. Quizás, en la prescripción generalizada de los ISRS, nuevamente estamos viendo la sabiduría del clínico antes de los resultados de la investigación.
Por más de veinte años, he criticado los estudios de carrera de caballos. En Moments of Engagement, escribí sobre ellos con respecto a la psicoterapia. Tienes que saber mucho antes de poder establecer un juicio justo, y luego tienes que desconfiar del sesgo sutil en la forma en que se ejecuta y juzga la carrera. Es muy pronto para otorgar trofeos. La verdad importante es que necesitamos remedios que funcionen mejor por completo. Pero si los resultados recientes se mantienen, si los ISRS demuestran ser tan efectivos como otros antidepresivos, y si Lexapro (junto con Zoloft) continúa teniendo una ventaja sutil de una manera u otra, esos hallazgos sugerirían que los médicos no son tan efectivos. sumido en la oscuridad después de todo.
