Lo que el doctor ordenó

En mi última publicación, escribí sobre psicogenómica y el posible uso de pruebas genéticas para guiar la prescripción de fármacos psicoterapéuticos. En una charla sobre el tema, volví a pensar en un ensayo que escribí unos meses después de la publicación de Listening to Prozac. La pieza se refiere a la prescripción idiosincrásica, y especialmente a las experiencias de los médicos con pacientes que obtienen buenos resultados con dosis bajas de medicamentos. Apareció en noviembre de 1993 como columna en el periódico comercial Psychiatric Times. Estoy publicando el ensayo en su forma original; los únicos cambios que he realizado incluyen la ortografía de las abreviaturas. Si algunas palabras o conceptos son difíciles, aún espero que los lectores disfruten la oportunidad de escuchar lo que efectivamente es una conversación entre los psiquiatras sobre el cuidado del paciente. Para seguir la apertura, debe saber que Desyrel es trazodona, un medicamento comercializado en los EE. UU. Como antidepresivo y en Europa como un medicamento contra la ansiedad, y que las dosis normales, en miligramos, de trazodona son mucho más altas que las de otras drogas en esas categorías.

Una serie de controversias que están de moda hoy en día fueron activas para los médicos hace quince años. Estos incluyen la idoneidad de las pruebas de drogas, la muestra de pacientes en pruebas de medicamentos, el contraste entre las prácticas de prescripción de especialistas y generalistas, la polifarmacia, la distinción entre placebos y fármacos activos, el papel de los efectos secundarios idiosincrásicos y, de manera más general, la variación en las respuestas de los pacientes al tratamiento. En una nota personal: leer su nombre me hace echar de menos a John K. Pearce, que murió hace dos años; era un pensador original que siempre hacía un esfuerzo adicional para sus pacientes, en Martha's Vineyard Community Services, en Cape Cod y en otros lugares.

Lo que el doctor ordenó

De vez en cuando – confieso que el intervalo puede ser más como seis meses que tres – consulto a un amable caballero mayor. Habla durante una hora, actualizándome sobre su vida familiar, que de todos modos ha tenido su parte de tristes acontecimientos. Él es un ayudante nato, este paciente mío, y, como sucede a menudo con los ayudantes, el horizonte que ve se oscurece con visiones de contratiempos para aquellos que ama. Valoro estas sesiones, valoro el privilegio de ver a la humanidad a través de ojos compasivos. Al final de cada reunión, escribo una receta para 25 miligramos de trazodona.

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Entiendo que entre 300 y 400 miligramos, o incluso más, es la dosis activa sobre la que lee en la literatura. Medio milímetro Desyrel apenas es suficiente como un hipnótico. Pero mi paciente no usa el medicamento para dormir solo. Encuentra que lo hace a la vez menos ansioso y menos sentimental, menos vigilante sobre las constantes amenazas a su mundo. En numerosas ocasiones hemos tratado de eliminar la trazodona; pero a pesar de hacer las cosas habituales que deberían hacer funcionar a la empresa -aumentar la frecuencia de las reuniones, reformular las cogniciones del paciente sobre un desastre inminente- se encuentra, sin medicina, deprimido y aterrorizado en formas que plagaron gran parte de su vida anterior.

Prescribir un antidepresivo en dosis homeopáticas seguramente despertará escepticismo: es lo que hacen los médicos generales, lo que los especialistas desprecian. Confieso que nunca he sido terriblemente autocrítico con respecto a esta transacción. Cualquiera que sea el rol específico de la trazodona, los procedimientos son lo suficientemente médicos para satisfacer mis estándares. Pero la pequeña duda y la vergüenza que podría sentir me tranquilizaron el pasado verano por una conversación que tuve con un diagnosticador principal, uno de esos "psiquiatras psiquiatras" a quienes consultamos cuando fracasan los cursos convencionales de tratamiento.

Estábamos hablando de casos intratables, aquellos en los que los regímenes farmacológicos habituales, desde ISRS y litio hasta tricíclicos y neurolépticos, se han probado sin éxito, y donde la psicoterapia apenas hace mella. El médico me dijo que su práctica en estos casos es tirar gravemente de su barbilla y recomendar reanudar en primer lugar (y con frecuencia durante muchos años) lo que el médico local le hizo al paciente, generalmente 50 miligramos de Elavil. Este recurso, dijo, generalmente funciona, incluso si el trastorno en cuestión implica delirios psicóticos. Y tiene la ventaja adicional de hacer que el consultor parezca un trabajador de milagros casero.

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Aquí está la pregunta, entonces: ¿cómo los 25 miligramos de trazodona o 50 miligramos de amitriptilina realizan su magia? Llamarlos placebos está muy bien, pero ¿por qué las dosis más altas de medicamentos combinados no eran placebos? ¿Por qué, con el paciente que estaba tratando de dejar de tomar la medicación, mi expectativa de esperanza sobre visitas más frecuentes no superó mi prescripción escéptica de un agonista de la serotonina en una cantidad diminuta? ¿Pueden los antidepresivos en dosis bajas algunas veces tener efectos farmacológicos directos?

Los seres humanos son notables por su diversidad biológica, una verdad que afecta a los desarrolladores de drogas. Cuando entrevisté a investigadores farmacéuticos para mi libro reciente, contaban historias de guerra sobre sujetos particulares que daban pistas falsas, personas en las que las drogas que más tarde demostraron ser panicogénicas parecían ansiolíticas. Las columnas de cartas en nuestras revistas están llenas de anomalías, los informes más recientes de pacientes sedados por estimulantes antidepresivos.

Un colega que repetidamente me recuerda la importancia de la variación individual es John K. Pearce, un psiquiatra evolucionista con sede en Harvard, autor de Exiles from Eden and Ethnicity and Family Therapy, y un prolífico corresponsal. Con respecto a la psicoterapia, Pearce toma en serio la posibilidad de que los síntomas y las diferencias de personalidad no surjan del conflicto interno y la represión; es posible que ni siquiera sean el resultado de una lesión o constituyan una enfermedad. Peculiaridades a menudo son solo la evidencia fenotípica de la variabilidad genotípica o cultural.

Con respecto a la farmacoterapia, Pearce cree que el error conceptual más grave es no aplicar las lecciones de la biología de la población. Los grupos varían Las personas que los médicos de familia tratan son diferentes de las personas que aparecen en las clínicas de trastornos del estado de ánimo de los hospitales de atención terciaria. A Pearce no le sorprende que los médicos generalistas tengan éxito con los ISRS en dosis bajas, mientras que los consultores universitarios tienen problemas para lograr que los pacientes recurran a los inhibidores de la monoaminooxidasa complementados con anfetaminas. El psiquiatra de atención primaria, cuyos pacientes parecen estar siempre con dosis insuficientes de medicación, puede estar actuando según la experiencia.

Por supuesto, extrapolar de la propia pequeña tienda de éxitos es peligroso. Uno desea, en el caso ideal, tomar decisiones basadas en la investigación. Pero desde el punto de vista de la biología de la población hay pocos estudios cuyos resultados se aplican directamente a la práctica de la oficina de la psiquiatría.

Este punto me fue revelado en una conversación reciente que tuve con el director de una de esas clínicas de estado de ánimo de atención terciaria. El programa en cuestión evalúa 150 pacientes por mes. El director, que también es un investigador farmacológico, requiere de 300 a 400 nuevos sujetos cada año para sus estudios clínicos. De los 1800 pacientes que se ven anualmente, menos de 20 lo hacen en la investigación. Los pacientes reales tienden a ser demasiado jóvenes o demasiado viejos, o tienen enfermedades comórbidas, o tienen síndromes parciales que no cumplen los criterios de diagnóstico, o simplemente prefieren no someterse a la experimentación cuando su seguro ofrece remedios bien probados disponibles.

El noventa y nueve por ciento de los pacientes en los ensayos de investigación son reclutados por anuncios en los periódicos. Nadie sabe exactamente qué caracteriza a las personas que responden a los anuncios. Difieren de la población de la clínica en términos de sus complejos de síntomas, ni demasiado ni muy poco de enfermedad, pero también difieren en una variedad de otras formas, muy probablemente incluyendo su nivel de integración en las principales instituciones sociales.

La sabiduría acerca de medicar a los pacientes ambulatorios que emerge del centro académico se basa, por lo tanto, en la experiencia clínica con una población especialmente compleja y en ensayos doble ciego en una población altamente idiosincrásica, una que se selecciona cuidadosamente por su distinción del grupo de personas que probablemente consultar a un psiquiatra en una consulta general.

Se presenta la queja de que muchos estudios de resultados de psicoterapia constituyen una investigación "analógica". Debido a que subestimamos la diversidad biológica, no reconocemos que la mayoría de la investigación sobre drogas también se aplica a la población clínica solo por analogía. Simplemente no sabemos si hay pacientes para quienes 25 miligramos de trazodona es una dosis fisiológicamente activa.

Pocos estudios comienzan en las arenas de investigación más difíciles, el consultorio del médico. La investigación ocasional que trata de explicar el comportamiento de prescripción de los médicos a menudo termina en prestar apoyo al "MD local". Recuerdo a Mitchell Balter, entonces en el NIMH, defendiendo la práctica de dar benzodiazepinas a pacientes deprimidos. La mayoría no se vuelven adictos, y muchos se sienten y funcionan mejor, ya sea porque estaban ansiosos por comenzar o porque los "ansiolíticos" tienen efectos antidepresivos en las poblaciones correctas. Prescribir Valium es algo que evito, pero Balter me convenció de que uno puede ser demasiado rápido para juzgar a quienes lo prescriben; pueden ver pacientes deprimidos mejorar la droga.

Valium permanece fuera de moda, pero a veces la moda académica cambia para cumplir con los hábitos del practicante. Hoy, si un paciente deprimido llega a su consultorio con anfetaminas, usted sabe que ha estado viendo a un médico local que está "seriamente fuera de contacto" o un consultor sofisticado en la universidad. Nada de esto para negar que las anfetaminas fueron prescritas negligentemente por la profesión médica; pero es un shock encontrar que una práctica que una vez condenamos tan rotundamente ha resurgido como una parte indispensable de nuestro arsenal.

Necesitamos más que estudios ocasionales y el dominio de la moda. A mí, por mi parte, me gustaría saber si la dosis baja de desipramina funciona para una población de adultos con trastorno por déficit de atención; nunca funcionó para mis pacientes. Quiero saber cuándo estoy recetando placebo. La trazodona en dosis baja es una cosa, pero ¿qué pasa con los neurolépticos? Tal vez cada práctica contiene un paciente levemente retrasado que no puede prescindir de cuatro u ocho miligramos de Trialfon, un alcohólico en recuperación que se descompensa sin diez o 25 de Mellaril, un depresor crónico que recae a menos que se le inyecte un toque de Stellazine. Aquí los riesgos a largo plazo son más evidentes, aunque la distinción entre placebo y fármaco activo no es más fácil de hacer.

La medicina es el arte de lo particular; Sin embargo, muchos estudios se llevan a cabo, enfrentamos a cada paciente con incertidumbre. Pero seguramente no es pedir demasiado a la comunidad investigadora que dedique algunos recursos a la población en nuestras oficinas. Ese esfuerzo puede estar comenzando de manera modesta, con el establecimiento de una red de investigación médica por parte de la Asociación Americana de Psiquiatría. Aún así, es difícil ser optimista sobre la probabilidad de cualquier gran cambio en la forma en que se realizan los ensayos con medicamentos. Mientras tanto, es importante reconocer que existe sabiduría en la sala de consulta y suspender nuestro desprecio por la intervención ocasional que infringe los estándares académicos.

© Peter D. Kramer 1993, 2008