Todo fue tan copaltico en San Francisco. Los directores de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría se unieron y realizaron algunos pequeños desórdenes: bailan alrededor del recién nacido DSM-5. Sostuvieron a su bebé para las cámaras de la prensa internacional.
¡Pero espera un minuto!
En el fondo era el ritmo de los tambores distantes. Fueron los Nosology Rebels los que llegaron a estropear la fiesta.
Los Nosology Rebels han estado ganando velocidad durante algún tiempo. Son incómodos, no solo sobre enfermedades determinadas en la nosología (la clasificación de la enfermedad), sino sobre toda la arquitectura del sistema DSM.
No les gusta el enfoque de consenso para idear diagnósticos, que, si bien suena perfectamente razonable, un grupo de muchachos alrededor de una mesa, no es la forma en que hacemos ciencia.
El director del NIMH, Thomas Insel, dijo recientemente que los conceptos de enfermedad en el DSM no han sido validados y que el NIMH, en su propio esquema de gran nosología, el Research Domain Criteria Project, o RDoC, va a presentar sus propios diagnósticos. . (NIMH »Blog del Director)
La noción completa de "criterios operativos", o una lista de síntomas para cada trastorno, frota a muchas personas de la manera equivocada: califica para 4 de 8 y, ¡oye, tienes el trastorno! Es un medicamento único basado en imágenes clínicas actuales. En ningún otro campo de la medicina ignoramos la genética, los marcadores biológicos, los antecedentes familiares del paciente y el historial de enfermedades pasadas del paciente para llegar a un diagnóstico.
Reunir pistas -lo que el investigador psiquiátrico Bernard Carroll llama el Método Bayesiano- es la forma en que proceden la mayoría de los campos, reflejando datos de laboratorio, hallazgos de imágenes de diagnóstico, del examen físico del paciente, de la historia personal, hasta que surge el diagnóstico clínico la lista de enfermedades que el paciente podría tener, o diagnóstico diferencial. Hacer esto exige el arte y la ciencia de la medicina: conocimientos y cualidades para los que los médicos están capacitados (pero no solo: los enfermeros practicantes también son expertos en esto).
Pero esta no es la forma en que procede el medicamento al estilo DSM.
Espera un minuto. Sé que en este momento la gente va a gritar: "Pero la psiquiatría no tiene pruebas de diagnóstico, ni marcadores biológicos". Este es un mantra que uno escucha repetirse una y otra vez.
Pero no es verdad. Hay marcadores biológicos para algunas enfermedades psiquiátricas, no todas. Estos marcadores incluirían estudios del sueño, cortisol sérico y la prueba de supresión con dexametasona para la enfermedad melancólica (Shorter & Fink, Endocrine Psychiatry , 2010); hay desafíos de lactato al hacer el diagnóstico de trastorno de pánico (p. ej., Liebowitz, et al., 1984).
Pero estos no son ahora ampliamente utilizados en psiquiatría clínica, aunque están disponibles.
Gran parte de la enfermedad psiquiátrica tiene raíces genéticas, y la historia familiar lo dice todo. ¿Se incluyen estos datos valiosos en el diagnóstico clínico? Usualmente no.
¿Qué pasa en su lugar?
En cambio, los médicos tienen una lista de verificación de los síntomas que se refieren al cuadro clínico actual, o "fenomenología", y si el paciente puede calificar para varios de ellos, ¡Bob es tu tío! Tienes el diagnóstico. Esta es la forma en que los residentes en psiquiatría están siendo entrenados.
Puedes ver por qué los Nosology Rebels están ganando fuerza. Hay diagnósticos basados científicamente que deben incluirse en DSM pero no lo son. En realidad, es bastante común que los pacientes, especialmente los hombres, se vuelvan locos, arrojen todos los muebles por la ventana y comiencen a atacar físicamente a las personas. El peor de los casos es homicidio-suicidio.
Por supuesto, se llama a la policía para tratar con este individuo loco, y puede terminar disparándole. No tenemos ahora un diagnóstico para esto, pero es Delirious Mania, un concepto que Max Fink reintrodujo en la psiquiatría en 1999. Delirious Mania no es en realidad una forma de manía sino de catatonia y se llama "manía" únicamente por razones históricas. Es un diagnóstico importante.
Por supuesto, Delirious Mania no está en DSM porque los psicoanalistas nunca tuvieron que enfrentarlo; y aunque el DSM-3 (que lanzó la serie moderna de DSM en 1980) era antisicoanalítico en su inspiración, las ideas de Freud inevitablemente se filtraron en él. La psiquiatría en esos días estaba inmersa en el psicoanálisis.
Oh, los Rebeldes Nosológicos tienen una larga lista de cosas que deberían estar en DSM pero no lo son; o cosas que están en DSM pero que no deberían ser (como Depresión mayor, una combinación de dos enfermedades depresivas bastante diferentes, depresión melancólica y depresión no melancólica) (Consulte mi capítulo en Cómo hacer el DSM-5 )
Por lo tanto, Nosology Rebels no están contentos con la forma de DSM, descontentos con el contenido. Es hora de volver a la zona cero y reformular todo el tema del diagnóstico en psiquiatría. No habrá un DSM-6.
Referencias
Fink, M. (1999). Manía delirante Trastornos bipolares . 1 (1), 54-60. doi: 10.1034 / j.1399-5618.1999.10112.x
Liebowitz MR, Fyer AJ, Gorman JM, y col. (1984). Lactato Provocación de Ataques de Pánico: I. Hallazgos Clínicos y Conductuales. Archivos de Psiquiatría General . 41 (8), 764-770. doi: 10.1001 / archpsyc.1984.01790190038004
Shorter, E. (2013). La historia de DSM. En, Making the DSM-5: Concepts and Controversies . J. Paris y J. Philips, (eds.) Nueva York: Springer.
Shorter, E, y Fink, M. (2010). Psiquiatría endocrina: resolver el enigma de la melancolía . Nueva York; Oxford: Oxford University Press.
