El problema de Heroizar a Robert Spitzer

Fuente: Universidad de Columbia

"¿Qué dijo él?", Me preguntó Robert Spitzer nerviosamente mientras estábamos sentados en su casa, en pleno invierno de 2006, revisando los cambios a la tercera edición del DSM . Años antes, a mediados de la década de 1970, se le había encomendado la tarea de actualizar y mejorar el influyente manual, y la entrevista había llegado al punto crucial cuando Spitzer y sus partidarios presionaron para que se incluyera el trastorno de pánico como una enfermedad independiente. El episodio fue acusado de drama e importancia histórica. Se llevó a cabo en contra de los deseos expresados ​​por Isaac Marks, el experto de renombre mundial en pánico, miedo y ansiedad, cuyo trabajo estaban ocupados invocando.

Por suerte, entrevisté a Marks en su casa en el sur de Londres unos días antes. Todo lo que dijo estaba todavía fresco y grabado. La discusión entre los dos psiquiatras se repitió como si hubiera sucedido recientemente. Aunque se comprometió a tratar y comprender el pánico, Marks se oponía firmemente a que se lo representara como un trastorno autónomo. De manera similar, se opuso a la identificación formal de la fobia social / trastorno de ansiedad social como un trastorno separado, sobre todo después de ver su propia investigación sobre el tema (señalando una conclusión diferente) citada como una razón para el cambio. La evidencia de que la fobia social debería separarse no había sido abrumadora y poco se había publicado ya que eso implicaba lo contrario. Pero en ambos casos, Marks fue anulado. "El consenso se arregló dejando de lado a los disidentes", me dijo con tristeza, después de que Spitzer le dijera en el salón de caballeros de esa conferencia clave de Boston que "no iba a ganar". El pánico [trastorno] está ahí. Eso es todo. "" No te preocupes por los pros y los contras intelectualmente ", continuó Marks, caracterizando el rechazo aparentemente astuto de Spitzer a su experiencia y objeciones. "No me confundas con los datos. Está dentro."

La conferencia de Boston había sido pagada por Upjohn Pharmaceuticals, fabricante de Xanax, un medicamento que se recetó ampliamente para el trastorno de pánico. Cuando el CEO se levantó para dar su discurso de apertura, Marks recordó, admitió abiertamente: "Hay tres razones por las que Upjohn está interesándose por estos diagnósticos. El primero es dinero. El segundo es dinero. Y el tercero es el dinero ". A pesar de la preocupación de que su investigación haya sido mal utilizada, hasta los extremos que no pudo apoyar, Marks dijo que" no fue invitada "de las discusiones subsiguientes. El trastorno de pánico y la fobia social / trastorno de ansiedad social no solo se incluyeron en el DSM-III, sino que, como temía, dados los bajos umbrales diagnósticos (incluyendo, en 1987, ansiedad de hablar en público por SAD) que millones de adultos y niños estadounidenses se convirtió en elegible para un diagnóstico, con Xanax, Paxil y otros medicamentos entre los tratamientos más frecuentemente recetados.

Fue un punto de inflexión en nuestra entrevista, también. Spitzer había estado de acuerdo, en su casa al norte de la ciudad de Nueva York, después de que presioné para ver los documentos que conducen a la aprobación de la fobia social y otras 111 adiciones al DSM-III . Hace poco me otorgaron una beca Guggenheim para escribir sobre tales cambios y sus consecuencias, como le dije, y ya tenía una considerable pero incompleta colección de documentos de DSM . Quería ver el registro completo, para no dejar nada relevante. Pero el archivo completo, aconsejó el personal de la Asociación Psiquiátrica Americana, parecía haberse perdido cuando la organización trasladó su sede y biblioteca de Washington DC a Arlington, Virginia. Después de la entrevista, los documentos fueron encontrados rápidamente y la APA me abrió sus puertas. Spitzer fue instrumental en mi obtención de permiso no solo para revisar y fotocopiar todo lo relacionado con el DSM-III, con un énfasis particular en los trastornos de ansiedad, sino también para reproducir partes clave de esos documentos en forma de libro.

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En los días posteriores a la prematura muerte de Robert Spitzer el mes pasado, a los 83 años, el enfoque se centró naturalmente en revisar los muchos logros de su larga e influyente carrera. Colegas que trabajan en ediciones posteriores del DSM , como el blogger de PT Allen Frances, hablaron calurosamente de su encanto y carisma (muy evidente para mí esa tarde de febrero de 2006), así como su logro al eliminar la homosexualidad del DSM en 1973 Como recordó Frances, Spitzer llegó a este difícil resultado en un clima completamente diferente, bajo la oposición hostil de colegas conservadores que lo denunciaron por prestar atención a las objeciones de lesbianas y homosexuales, y mucho menos por aceptar que sus preocupaciones tenían alguna relación con la psiquiatría.

También se han hecho comparaciones recientes entre DSM-III y su precursor, DSM-II, la edición de 1968 que, según me admitió Spitzer, había sido editada por una sola persona, Sir Aubrey Lewis, en el Maudsley Institute of Psychiatry en Londres. Pero tales comparaciones casi con certeza ponen el listón demasiado bajo, haciendo que todo lo demás brille en comparación. Según Spitzer, fue Lewis quien, sin consulta y de un plumazo, redefinió las múltiples condiciones psiquiátricas simplemente al golpear la palabra " reacción " de ellos. La " reacción esquizofrénica", con su alusión implícita al contexto, intensidad y frecuencia, de repente se convirtió en " esquizofrenia ", con una permanencia sugerida y recurrencia aparentemente ilimitada. A su vez, fue Spitzer quien dirigió el esfuerzo para agregar la palabra " trastorno " a un gran número de condiciones relacionadas, convirtiéndolas efectivamente en estados biológicos semipermanentes, incluso de por vida, con una relación casi inevitable con los productos farmacéuticos.

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Algunos verán ese desarrollo como una mejora, en línea con la narrativa que el DSM mejora con cada nueva edición, incluso cuando el tamaño de la página y el número de condiciones oficiales aumentan hasta quedar irreconocibles. Pero el movimiento para heroizar a Robert Spitzer tiene una desventaja obvia, que incluye pasar por alto ejemplos bien documentados y mucho más complicados de su influencia en la historia de los diagnósticos psiquiátricos. Irónicamente, estos incluyen sus logros indiscutiblemente notables, como eliminar la homosexualidad del DSM en 1973, cuando argumentó, con toda razón, que la homofobia, en lugar del homo erotismo , tiende a estar cargada psiquiátricamente. Sin embargo, fue el mismo Spitzer, aparentemente tomando este arrepentimiento, quien, tres décadas más tarde, realizó abiertamente investigaciones cuestionables y engañosas sobre la llamada terapia "reparadora" para alterar la atracción homosexual, desacreditada por todas las organizaciones psiquiátricas y psicológicas acreditadas.

En 2001, cuando pudo haberse conformado con un legado diferente, Spitzer publicó un artículo en Archives of Sexual Behavior donde afirmaba que, para individuos altamente motivados, la terapia ex-gay funcionaba. Una década más tarde, después de que saliera a la luz, la investigación del artículo se había basado completamente en el testimonio de pacientes que él personalmente había "reclutado", que ya estaban identificados con prominentes grupos ex gay como Exodus y NARTH (abreviatura de National Association). para Investigación y Terapia de la Homosexualidad), por lo que su investigación es engañosa y una profecía que se cumple solo, Spitzer emitió una declaración de arrepentimiento y se retractó de sus conclusiones. El resultado fue inmediato y dramático, incluso a través de la psiquiatría estadounidense; no debemos subestimar el coraje necesario para hacer una divulgación pública de este tipo, especialmente teniendo en cuenta la cantidad de vidas afectadas. Sin embargo, a la luz de la alta reputación de Spitzer en psiquiatría y su fuerte influencia cuando publicó el artículo (2001), su decisión de conducir, publicar y respaldar una década tal investigación necesita evaluar junto con su logro para eliminar la homosexualidad del DSM . Nos guste o no (y muchos de sus admiradores no lo harán), es parte del mismo récord histórico.

Durante nuestra entrevista, Spitzer mencionó abiertamente, casi con orgullo, que una de las razones por las que impulsó la adopción del término " trastorno " para condiciones como la ansiedad fue que eliminó la psicoterapia y el psicoanálisis como opciones de tratamiento. Añadió que los opositores al cambio podrían haber montado una defensa legítima si hubieran detectado una discrepancia clave con el sistema ICD , donde el término " neurosis de ansiedad " todavía estaba incluido, de forma tal que el cambio del DSM parecía arbitrario y cargado. Y reconoció abiertamente que la adición de nuevas condiciones al DSM era en parte "una función de '¿Tienes un tratamiento'? Si tiene un tratamiento, está más interesado en obtener la categoría "(citado en Timidez 75). Tal presión de los fabricantes de fármacos y sus patrocinadores académicos destaca una dinámica de carrito antes del caballo a menudo confirmada por los documentos DSM-III , como en el enlace anterior de trastorno de pánico a Upjohn Pharmaceuticals.

Spitzer me dijo esa tarde que el DSM-III había hecho solo "una mejora modesta" a la fiabilidad del diagnóstico y reconoció abiertamente en la entrevista los riesgos de exagerar la eficacia del manual, señalando que tales mejoras, en cuanto a las condiciones mismas, "dependen de la configuración. "También se preocupó mucho por los" falsos positivos "(confiabilidad entre evaluadores), incluso cuando empacó sus fuerzas de trabajo de DSM con" espíritus afines "y determinó públicamente que el criterio más sólido para agregar una nueva condición al DSM era, en sus palabras, "qué tan lógico era … si encajaba. Lo principal era que tenía que tener sentido. Tenía que ser lógico "(citado en Timidez 57).

De las discusiones reales sobre el contenido y los criterios que tuvieron lugar entre los psiquiatras, que se reproducen fielmente en Timidez con el permiso de APA, varios comentaristas se quejaron en su momento: "La pobreza de pensamiento que entraba en la toma de decisiones era aterradora … En algunos casos , las personas que revisaron el DSM-III [estaban] sacando una enfermedad mental del comportamiento adaptativo ". Un consultor de la fuerza de tarea de la edición admitió más tarde en la revista New Yorker ," Hubo muy poca investigación sistemática [involucrada], y gran parte del la investigación que existía era realmente una mezcolanza dispersa, inconsistente y ambigua. Creo que la mayoría de nosotros reconocimos que la cantidad de ciencia buena y sólida sobre la cual tomábamos nuestras decisiones era bastante modesta "(citado en Timidez 45, 41-42). Puede no ser sorprendente, entonces, leer que en 1984, en un foro sobre DSM publicado en el American Journal of Psychiatry, el psiquiatra George Vaillant advirtió que las "desventajas del DSM-III superan sus ventajas", como en su estimación la edición " representa una audaz serie de opciones basadas en la suposición, el gusto, el prejuicio y la esperanza "(respuesta 66).

Un cálculo completo del legado de Spitzer -mucho más allá del alcance de esta publicación- tendrá que volver a considerar su responsabilidad para la inclusión, en el apéndice al DSM-IIIR, de lo que se convirtió en el Desorden Disfórico Premenstrual (TDPM), sobre la base de lo que insistió. , para mí y para otros, fue un error de impresión. Introducido después de la renuncia de los comités de investigadores expertos de DSM , nuevamente siguiendo el tipo de escenario que Isaac Marks había experimentado y descrito anteriormente, el "error de impresión" en DSM-IIIR curiosamente vino con su propio código de diagnóstico, casi anticipándose a las campañas promocionales que los fabricantes de medicamentos operarían en la década de 1990, para extender la vida de patente de los antidepresivos de gran éxito al darles a sus fabricantes una licencia para tratar el TDPM.

En mi libro, se documentan muchos de esos ejemplos del énfasis diagnóstico y la extralimitación de Spitzer. Aludiré aquí a esta historia compleja e inestable para no disminuir los logros y efectos de este influyente psiquiatra, sino para asegurar que todos ellos permanezcan como parte del registro histórico. Hacerlo es la única forma de medir sus consecuencias y, dados nuestros problemas actuales de sobrediagnóstico y sobremedicación, para evaluar dónde nos dejan hoy.

christopherlane.org Sígueme en Twitter @christophlane

Referencias y lectura adicional

Bayer, Ronald. La homosexualidad y la psiquiatría estadounidense: la política del diagnóstico. Nueva York: Basic Books, 1981.

Carey, Ben. "Robert Spitzer, 83, muere; El psiquiatra estableció estándares rigurosos para el diagnóstico. " New York Times, 26 de diciembre de 2015.

Crignon, Anne. "Robert Spitzer, le psychiatre le plus influent du XXe siècle." Nouvel observateur, 10 de enero de 2016.

Frances, Allen. "Un tributo a Robert Spitzer: el psiquiatra más influyente de su tiempo". Psychology Today, 8 de enero de 2016. (Extraído de una versión más larga en The Lancet ).

Lane, Christopher. Timidez: Cómo el comportamiento normal se convirtió en una enfermedad. New Haven: Yale University Press, 2007.

Spiegel, Alix. "The Dictionary of Disorder: Cómo un hombre revolucionó la psiquiatría". New Yorker, 3 de enero de 2005.