Manejando el dolor crónico

Tengo una pequeña cohorte de pacientes que sufren dolores crónicos tan intensos e incesantes que les impide vivir normalmente. A menudo no trabajan, compran, van a restaurantes o películas, dejan sus casas o incluso sus camas, excepto para visitar a los médicos, o tienen relaciones significativas fuera de su familia inmediata, que a menudo tienen dificultades para vivir con ellos y cuidarlos.

Una paciente en particular tiene un dolor tan severo que se siente obligada a ir en silla de ruedas, crónicamente deprimida, y regularmente experimenta momentos en los que ella contempla el suicidio a diario. La mayoría de los médicos de atención primaria, he observado, lamentablemente no están bien entrenados en el tratamiento del dolor crónico, a menudo más preocupados por la adicción a los analgésicos y el comportamiento de búsqueda de drogas que reprimir un dolor insoportable que no sienten ellos mismos (los estudios muestran que estas preocupaciones generalmente están sobrevaloradas en estos pacientes ) Pero incluso los médicos que se sienten cómodos tratando el dolor crónico de forma agresiva con todas las herramientas que actualmente tenemos disponibles a veces encuentran que esas herramientas son inadecuadas. La mayoría de las personas ajenas a la profesión médica no se encuentran rutinariamente con personas cuyas vidas han sido devastadas por el dolor crónico, por lo que no se dan cuenta de que incluso existen, y mucho menos comprenden cuán espantosas son sus vidas. Pero esas personas realmente viven entre nosotros.

ACTITUDES DEL CUIDADOR

Recuerdo la primera vez que conocí a mi paciente. Describió con detalles claros pero clínicamente indiferentes, no solo la calidad y la gravedad de su dolor, sino también su impacto en su vida. Me conmoví por todas las pérdidas que había sufrido a causa de ello: días o semanas de ausencia del trabajo, períodos que deseaba desesperadamente pero que no podía jugar con sus hijos en el patio de recreo de su vecindario, y la presión sobre ella. matrimonio que finalmente lo destrozó. Le dije que haría todo lo que estuviera a mi alcance para ayudarla y que no la abandonaría. Extrañamente, su respuesta a mi afirmación de que, en contraste con la forma en que ella describió la ruina de su vida por el dolor, fue para ahogarse con lágrimas (que ella intentó, desgarradoramente, esconder). Ella me agradeció por mi compromiso en tonos roncos.

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Solo varios años después comprendí su reacción. Otros proveedores antes que yo, cuando también trataron de ayudarla y fallaron, no por falta de intentos y sin culpa propia, le pareció que ella había perdido todo interés en ella, y que gradualmente regresaba sus llamadas telefónicas con lentitud o no. en absoluto, para resistirse a surtir recetas, e incluso para irritarse cuando informaba que su dolor había aumentado (como a veces lo hacía sin motivo aparente). A todos les había parecido importarles cuando la conocieron, me dijo, pero a la larga no lograron aguantar con ella. Sabía que la capacidad de la medicina para ayudarla era limitada, pero lo que quería más que nada aparte del alivio del dolor, me dijo en la primera visita, era alguien que simplemente se mantendría a su lado, incluso si eso era todo lo que podían hacer.

Irónicamente, esto resultó ser aún más difícil para sus proveedores anteriores que encontrar formas efectivas para tratar su dolor. Aunque nunca lo dije, entendí bien por qué. No la habían abandonado por indiferencia o por desinterés, sino por frustración, no por su dolor sino por su propia impotencia. Tal vez como resultado de un mecanismo de adaptación psicológica, como grupo, los médicos tienden a ignorar lo que no pueden solucionar.

Yo también me he sentido inclinado a ignorar a los pacientes que no puedo ayudar. Y, después de un tiempo, comencé a sentirlo también con ella después de probar que no era más experta en controlar su dolor que los médicos que lo habían intentado antes que yo. Pero ella me lo había advertido bien. Al llamar la atención sobre lo que sus médicos anteriores habían hecho, ella me obligó a reflexionar sobre su comportamiento y sobre mi tendencia a imitarlo. Al hacerme muy consciente de la tentación de darle la espalda, ella me predispuso a no hacerlo.

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Y quédate con ella, lo he hecho durante los últimos diez años. Y no la abandono, me he dado cuenta, es el mejor tratamiento para su dolor que he tenido que ofrecer. No es que haya sido adecuado, de ninguna manera. Pero ha sido útil. Al menos, eso es lo que ella dice.

QUÉ SE PUEDE HACER

El dolor es un tema fascinante cuando uno no lo está experimentando. Puede parecernos una experiencia única unificada, pero de hecho se genera en nuestros cerebros en una serie de pasos secuenciales. Contraintuitivamente, la sensación física de dolor se registra en una parte diferente del cerebro que su calidad aversiva. Sabemos esto porque los pacientes que han tenido daños en la última porción, la ínsula, desarrollan un síndrome llamado asymbolia del dolor en el que sienten la sensación cruda de dolor pero no su aversión. Es decir, sienten dolor pero no su dolor. Si eso parece difícil de entender, es porque aquellos de nosotros con un cerebro intacto que somos incapaces de experimentarlos como cosas separadas, lo es.

Pero plantea una posibilidad interesante: ¿no podrían existir métodos que podamos emplear para explotar esta dualidad oculta? En lugar de atacar el dolor crónico en el punto gatillo (es decir, un tejido lesionado o incluso el fallo del sistema nervioso periférico), quizás podríamos atacarlo donde realmente vive, en el cerebro mismo. Si no podemos hacer mucho para aliviar la fuente del dolor crónico, ¿podemos de alguna manera reducir su aversión?

La respuesta, al menos en un grado limitado, parece ser sí. Varios estudios han explorado formas de hacerlo. Un artículo reciente en US News informó los resultados de un pequeño estudio en el que "estudiantes de medicina sanos asistieron a cuatro sesiones de 20 minutos para entrenarlos en 'meditación consciente', basados ​​en técnicas tales como concentrarse en la respiración y desterrar pensamientos que distraen. Antes y después del entrenamiento, los participantes se sometieron a escáneres cerebrales con una almohadilla calentada a unos dolorosos 120 grados adheridos a la parte posterior de sus piernas. Informaron una disminución del 40 por ciento en la intensidad del dolor y una reducción del 57 por ciento en el malestar del dolor después de su entrenamiento. La morfina y medicamentos similares típicamente reducen el dolor en aproximadamente un 25 por ciento. "Si es validado por otros estudios más grandes, esto representa un resultado asombroso. Cuando se considera en combinación con los resultados de otro estudio en el que ver la imagen de un ser querido tenía efectos atenuantes del dolor, podríamos formular la hipótesis de que el grado de aversión del dolor está determinado, al menos en parte, por la atención que le prestamos. Si es así, la distracción -aunque de ninguna manera una cura para el dolor crónico debilitante- puede ser un tratamiento efectivo.

El problema con el dolor, por supuesto, es que está diseñado para no ser ignorado. Normalmente, el dolor agudo indica que algo está mal en nuestro cuerpo y necesita nuestra atención. Pero en muchos síndromes de dolor crónico, este no es el caso. Por el contrario, el dolor en sí mismo se convierte en la enfermedad, a menudo centrada en una respuesta del sistema nervioso "hiperactiva" en lugar de tejido con daño crónico (aunque este último es ciertamente común también). Distraerse de tal dolor crónico requiere un esfuerzo consistente que es difícil de mantener. Pero el estudio anterior me da la esperanza de que, aunque todavía no tenemos la tecnología para aliviar a todos los pacientes con dolor crónico de su experiencia de dolor, ellos mismos puedan superar la aversión de su dolor de una manera que les permita reclamar al menos partes de sus vidas. No es una buena solución, lo admito. Pero es mejor que nada.

Sin embargo, la forma en que experimentemos subjetivamente el dolor está influenciado indudablemente por muchas otras variables, solo la idea de que tenemos más influencia sobre nuestra experiencia del dolor de lo que se pensaba anteriormente es alentadora. Aunque le sugerí a mi paciente, basado en el estudio anterior y en otros, que ella comenzara un programa de meditación, todavía no lo ha hecho. "¿Cómo podría doler?", Le pregunto. "¿Qué más tienes que probar?" Ella reconoce mi lógica y promete comenzar. Mientras tanto, sigo haciendo lo que hice: apoyarla y cuidarme.

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