¿Qué hay en un diagnóstico?
Si usted o alguien que conoce ha tenido problemas para ingresar a la consulta de un psiquiatra, probablemente haya salido con una prescripción y un diagnóstico, posiblemente incluso una etiqueta codificada numéricamente como 296.33: trastorno depresivo mayor, recurrente, grave, sin características psicóticas ; o 309.81: trastorno de estrés postraumático .
Diagnósticos como estos, de hecho prácticamente todos los diagnósticos psiquiátricos, abarcan nada más que un patrón de síntomas que tienden a agruparse en pacientes con problemas similares. Los pacientes que comparten estos patrones de síntomas pueden compartir otras cualidades, como una tendencia similar a beber en exceso o responder a productos farmacéuticos que bloquean un receptor de neurotransmisores determinado.
Pero, ¿esos diagnósticos dicen algo sobre la naturaleza del problema? A lo largo de la medicina, conocer un diagnóstico es tener una idea del mecanismo por el cual la disfunción corporal produce síntomas de enfermedad. En la neumonía, la naturaleza del problema es una infección bacteriana en los pulmones que provoca una respuesta inflamatoria que induce fiebre y cantidades copiosas de flemas que deben ser expulsadas o obstruyen las vías respiratorias. En la enfermedad arterial coronaria, la naturaleza del problema es la acumulación de placa en los vasos sanguíneos que alimentan el corazón, que ralentiza el flujo de sangre y, por lo tanto, priva al corazón de oxígeno cuando el corazón late con más fuerza y demanda más energía.
¿Qué tal un diagnóstico psiquiátrico común como la esquizofrenia? Lo clasificamos como un "trastorno psicótico". Pero, ¿qué función mental interrumpe un "trastorno psicótico"? La psicosis no es una función; es un síntoma Llamar a la esquizofrenia un "trastorno psicótico" es como llamar a un ataque cardíaco un "trastorno de dolor en el pecho". El término no transmite nada sobre la naturaleza del problema, solo la calidad de los síntomas.
A menudo, no hay una línea clara entre lo normal y lo desordenado. Por ejemplo, en el "trastorno de estrés postraumático", no hay consenso en cuanto a qué determina si una respuesta normal a circunstancias espantosas se cruza con el trastorno mental: podría ser la naturaleza del trauma o algún cambio biológico en el cerebro o alguna patrón de comportamiento desadaptativo que bloquea la recuperación. La suposición errónea de que debe existir un trastorno cuando se presentan algunos síntomas ha causado serios problemas cuando se suponía que una persona que tenía todos los síntomas del trastorno de estrés postraumático pero no recordaba una experiencia traumática había sido traumatizada (y había reprimido la memoria), por lo que una parte inocente fue acusada falsamente o incluso procesada por "crímenes" imaginarios que el paciente no podía recordar sin una sugerencia hipnótica.
Usted podría pensar: poco importa que no conozcamos la naturaleza de la enfermedad mental, siempre y cuando tengamos tratamientos que funcionen. Pero la incoherencia de la psiquiatría sobre la naturaleza de la enfermedad mental limita nuestra capacidad de avanzar más allá de nuestro relativo estado de ignorancia.
Cuando el diagnóstico se realiza fácilmente y el tratamiento funciona como se espera, no hay problema. Pero la mayoría de las veces el diagnóstico es turbio. Los pacientes pueden tener algunos síntomas de X, pero no suficientes para estar seguros, o tal vez el paciente también los síntomas de Y y Z. ¿Tiene el paciente X, Y y Z juntos, o X, Y y Z juntos constituyen un desorden diferente por completo? La respuesta a tales preguntas es crítica, porque significa la diferencia entre tratar un problema conocido con medicamentos y otras intervenciones que se sabe que funcionan para ese problema, y simplemente hacer conjeturas sobre lo que podría funcionar.
Trabajo en un centro médico académico donde los pacientes con este tipo de diagnósticos complicados o ambiguos acuden en busca de opinión y tratamiento de expertos. La mayoría de ellos no harían la caminata a Baltimore si su tratamiento convencional funcionaba adecuadamente. Esto nos lleva a la otra gran debilidad en no tener una explicación coherente de la naturaleza de la enfermedad mental: los psiquiatras no tienen un enfoque lógico para pensar qué hacer cuando los problemas de un paciente son complejos o ambiguos o no responden a los tratamientos estándar .
Soy lo que se podría llamar un psiquiatra a mitad de carrera, con la experiencia suficiente para haber visto muchos pacientes y haber enseñado a muchos estudiantes y haberse sentido frustrado por la falta de profundidad conceptual en nuestra capacidad para explicar la enfermedad mental, pero con suficiente una carrera por delante de mí para querer tratar de hacer las cosas bien, mientras que todavía podría ser importante para mis pacientes y estudiantes actuales y futuros. Después de haber pensado en estas preguntas para toda mi carrera, he desarrollado algunas (me dijeron) ideas originales sobre la naturaleza de la enfermedad mental. Los describo en mi libro Trouble in Mind: An Unorthodox Introduction to Psychiatry, y tengo la intención de compartirlos en este blog.
