Cuando la predicción no es prevención

Poniendo el foco en la población, no en el individuo.

El mes pasado notamos que se necesitaron dos suicidios de celebridades y un informe aparentemente impactante de los CDC que demuestra el aumento de las tasas de suicidio en los EE. UU. Para lograr que los profesionales, los medios y el público finalmente centren su atención en el suicidio. De repente, las revistas médicas, los periódicos y las redes sociales están llenas de noticias de que tenemos una “epidemia de suicidio” en nuestras manos. Un programa de CNN creado sin problemas, presentado por Anderson Cooper, cuyo hermano murió por suicidio, puede ser uno de los mejores lugares para ver cómo los medios están lidiando con la noticia de que el suicidio es un problema terrible en los EE. UU.

Como de costumbre, cada vez que “descubrimos” algo que siempre ha sido un problema grave, hay una tendencia a pasar por alto hechos importantes de maneras que pueden atentar contra nuestro deseo de mejorar la situación. En este caso, nos preocupa que el énfasis en los medios populares para predecir qué individuos son propensos al suicidio pueda estar fuera de lugar. Como lo defiende la comunidad de la salud pública, la prevención del suicidio a nivel de la población en lugar de la predicción a nivel individual debería ser nuestro objetivo principal. Si no se adopta este enfoque, predecimos que los profesionales de la salud serán aún más reacios a tratar a las personas que están en riesgo de suicidio de lo que ya son.

Todo el mundo parece estar citando la estadística de que el suicidio es la décima causa de muerte en los Estados Unidos, esperando que esto enfatice su importancia. Pero miremos un poco más detenidamente esa estadística. Las diez principales causas de muerte en 2014 fueron:

1. Enfermedad cardíaca, 23.4 por ciento de todas las muertes
2. Cáncer, 22.5 por ciento
3. Enfermedad respiratoria baja crónica (por ejemplo, bronquitis, enfisema, asma), 5.6 por ciento
4. Accidentes, 5.2 por ciento
5. Accidente cerebrovascular, 5.1 por ciento
6. Enfermedad de Alzheimer, 3.6 por ciento
7. Diabetes, 2.9 por ciento
8. Influenza y neumonía, 2.1 por ciento
9. Enfermedad renal, 1.8 por ciento
10. Suicidio, 1.6 por ciento

En 2014, 614,348 personas murieron por la causa número uno de muerte, enfermedad cardíaca, mientras que 42,773 murieron por suicidio. Ahora, estamos totalmente de acuerdo en que cada vida es preciosa, y 42,773 es una gran cantidad. Nuestro punto aquí no es que consideremos las muertes por suicidio como insignificantes, sino más bien reconocer que, por motivos epidemiológicos, tales muertes son poco comunes, representando solo 1,6 por ciento de las muertes en los EE. UU. En 2014. Los estadísticos tradicionalmente consideran un evento que ocurre menos de 5 por ciento de las veces es un evento raro. Según ese criterio, el suicidio, aunque trágico, es un evento raro.

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Esto es importante porque, de repente, todo el mundo habla de prevención del suicidio. En un amplio nivel de población, un enfoque de salud pública para la prevención del suicidio tiene sentido. Pero perseguir el objetivo de predecir y prevenir cada caso individual de posible suicidio en el punto de atención es aún más difícil, dado que el suicidio es un evento raro en primer lugar.

Generalmente se hacen dos suposiciones sobre el suicidio: uno, que podemos predecir quién está en riesgo y dos que con ese conocimiento podemos evitar que las personas intenten suicidarse con el tratamiento. Con respecto a la predicción, es cierto que conocemos algunos factores que aumentan el riesgo de que alguien intente suicidarse. Dada esta información y el hecho de que las personas que intentan suicidarse suelen padecer condiciones como depresión, esquizofrenia o trastornos por consumo de sustancias, es natural suponer que los profesionales de la salud mental deberían poder predecir quién está en riesgo de suicidio y intervenir con un tratamiento efectivo para prevenir que eso suceda al instituir un tratamiento efectivo.

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Fuente: Shutterstock

De hecho, la capacidad de cualquier médico para predecir quién intentará suicidarse es notoriamente deficiente. Como escribió el psiquiatra Robert Simon en 2002, “los psiquiatras no pueden predecir con certeza qué pacientes se suicidarán. El suicidio es un evento raro. Los intentos de predecir el suicidio producen muchos resultados falsos positivos y falsos negativos. “En otras palabras, la mayoría de las personas que pensamos que podrían intentar suicidarse nunca lo hacen; solo una pequeña minoría de personas, incluso entre quienes padecen enfermedades mentales, en realidad muere por suicidio.

Con respecto a la prevención a nivel individual, casi todos los expertos están de acuerdo en que la atención de la salud mental en los EE. UU., Y de hecho en todo el mundo, es inadecuada. Muchos pacientes que sufren una enfermedad psiquiátrica no tienen acceso a la atención psiquiátrica basada en la evidencia. Y dado el hecho de que los estudios muestran que el 90 por ciento de las personas que mueren por suicidio tienen un trastorno mental en el momento de su muerte, es comprensible que supongamos que si las personas reciben el tratamiento que necesitan, las muertes por suicidio se pueden prevenir. Tristemente, sin embargo, incluso cuando las tasas de tratamiento para la depresión aumentan en el mundo desarrollado -más y más personas toman medicamentos antidepresivos que nunca- la tasa de suicidios continúa aumentando. Eso no significa que los antidepresivos no funcionen, es claro que lo son para las personas con niveles moderados a severos de depresión. Por el contrario, significa que incluso para las personas que reciben tratamiento de salud mental, algunos, sin embargo, se matan a sí mismos. Un buen tratamiento de salud mental puede prevenir muchos, pero no todos, los suicidios.

El peligro presentado por la forma en que generalmente se enmarcan estos dos supuestos es que colocan la carga de predecir y prevenir los suicidios directamente sobre los hombros de los psiquiatras, psicólogos y otros profesionales de la salud mental a medida que tratan a pacientes individuales. Un editorial científico estadounidense de abril de 2018 señala que una fracción sustancial de las personas que mueren por suicidio ven a profesionales de la salud mental o médicos de atención primaria poco antes de su muerte. “Sin embargo”, señalan los editores de Scientific American , “no existen normas nacionales que obliguen a estos trabajadores a saber cómo identificar a los pacientes en grave riesgo de suicidio o qué técnicas los ayudan a sobrevivir”. Si lo hubiera, tal vez algunas de esas muertes podrían haberse evitado “. Los editores de Scientific American continúan solicitando capacitación obligatoria en evaluación y prevención del riesgo de suicidio para todos los profesionales de la salud mental y los médicos de atención primaria.

La capacitación y los estándares basados ​​en la evidencia son cosas buenas, y es difícil argumentar en contra de ellos cuando se trata de la prevención del suicidio. Pero el editorial implica que es la falta de dicha experiencia la responsable de las crecientes tasas de suicidio. No hay absolutamente ninguna evidencia que respalde la afirmación de que este es el caso. Y avanzarlo como una causa de suicidio tiene consecuencias involuntarias potencialmente devastadoras.

Imagine a un cardiólogo que le dice a un paciente con una enfermedad cardíaca grave que no lo aceptará en su consulta porque tiene un alto riesgo de morir de un ataque al corazón. O un oncólogo que dice: “el tipo de cáncer que tienes es potencialmente fatal y no atiendo a pacientes que podrían morir”. Por absurdo que parezca, esto parece absurdo. Sabemos que muchos pacientes a los que se encargan los cardiólogos y oncólogos morirán porque las enfermedades que tratan son graves y matan a las personas. Mientras los doctores en esas especialidades hagan el mejor trabajo posible en el tratamiento de sus pacientes, no los culparemos cuando algunos sucumban.

Pero no tratamos la enfermedad mental y el suicidio de la misma manera. En lugar de reconocer que la depresión, la esquizofrenia y el abuso de sustancias son enfermedades potencialmente fatales, responsabilizamos a psiquiatras y psicólogos de las muertes por suicidio al esperar que hagan predicciones precisas. Esto lleva a muchos a negarse a tratar a pacientes que expresan pensamientos o planes suicidas. Como escribió recientemente el psiquiatra H. Steven Moffic, “para los psiquiatras, el suicidio de uno de nuestros pacientes es probablemente el evento más angustiante de nuestra carrera“. Según el periodista Sulome Anderson, “muchos psiquiatras se niegan a tratar pacientes crónicamente suicidas, no solo porque del estigma que lo rodea, incluso en su profesión, sino porque el suicidio es la causa número uno de las demandas presentadas contra los proveedores de tratamiento de salud mental. A pesar de que es mucho más difícil predecir el suicidio que los ataques cardíacos, parece que pensamos que los psiquiatras deberían poder hacerlo y que no hacerlo es lo que pone a la gente en riesgo.

Este problema se extiende a la investigación que se realiza para encontrar mejores tratamientos para la enfermedad mental. Muchos ensayos clínicos que prueban nuevos medicamentos antidepresivos excluyen específicamente a los pacientes que tienen pensamientos suicidas o que corren el riesgo de suicidarse. Las compañías farmacéuticas que patrocinan estos estudios no quieren el riesgo de responsabilidad en caso de que alguien muera por suicidio durante un ensayo de un medicamento experimental. Esto significa que virtualmente no contamos con datos de ensayos clínicos rigurosos sobre si y qué medicamentos podrían realmente disminuir el riesgo de suicidio. Solo dos medicamentos psiquiátricos, el litio y la clozapina, han demostrado reducir el riesgo de suicidio y ninguno es específicamente antidepresivo. Afortunadamente, esta situación puede cambiar ya que la FDA recientemente propuso nuevas pautas que permitirían incluir pacientes suicidas en ensayos clínicos con antidepresivos. Pero si las compañías farmacéuticas lo harán incluso con nuevas pautas es incierto.

Hay algunas pistas de investigación prometedoras que pueden mejorar la predicción, pero no están listas para uso clínico y es posible que nunca lo sean. Lo que tenemos que hacer es tranquilizar a los profesionales de la salud mental que, debido a que les es imposible saber quién morirá por suicidio, queremos que traten a los pacientes con enfermedades psiquiátricas lo mejor que puedan, independientemente del riesgo de suicidio, sabiendo que algunos de estos pacientes pueden morir trágica e inevitablemente. La depresión, al igual que las enfermedades del corazón y el cáncer, es una enfermedad potencialmente mortal y no todas las muertes pueden predecirse o prevenirse.

En lugar de responsabilizar a los médicos para que decidan quién podría intentar el suicidio, los expertos en el campo de la prevención del suicidio, como los del CDC, hacen cada vez más hincapié en un enfoque de salud pública. Si bien prevenir el suicidio en forma individual es casi imposible, hay varias cosas que podemos hacer para reducir la tasa de suicidio en base a la población. Estos incluyen poner barreras para evitar saltar desde puentes y edificios altos, restringir el acceso a medios letales como armas de fuego y opiáceos, y crear programas educativos de salud mental en nuestras escuelas.

La tasa de suicidios en los Estados Unidos está aumentando a un ritmo sorprendentemente alto, pero el suicidio sigue siendo un evento raro. Debemos tener mucho cuidado de no asustar a los psiquiatras y psicólogos para que no traten a las personas con enfermedades mentales graves porque temen que un paciente muera. Más bien, debemos asegurarles que la predicción en forma individual no es un método de prevención del suicidio basado en la evidencia. Es mucho más probable que ayuden a que las personas que sufren tengan acceso a una atención de salud mental de alta calidad, independientemente de su riesgo de suicidio.