Desbloquear el inconsciente: 30 años después

Bajo el interrogatorio implacable, el Sr. Jones se vuelve cada vez más incómodo. Se alza amenazadoramente hacia adelante en su silla, como si estuviera a punto de saltar. Luego señala su vientre. "Está justo aquí … adentro". Sin embargo, siguen surgiendo las preguntas, una tras otra, y uno siente que el Sr. Jones está acorralado, cada vez más cerca de su dolor. Al visitar a su padre, continúa, tuvo ganas de alejarlo. Él suspira.

"Suspiras", dice el terapeuta.

De repente, el Sr. Jones estalla en lágrimas y mira hacia abajo.

"Miras hacia otro lado", dice el terapeuta.

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Enfurecido, el Sr. Jones mira al terapeuta; él está llorando abiertamente ahora. Al visitar a su padre, dice, sintió el impulso de golpearlo, golpearlo en la cabeza, en el templo, lo habría matado y roto el cuello. Sus sollozos han llegado a un estallido de angustia.

"Estás describiendo el asesinato de tu padre", dice el terapeuta en voz baja.

Hay una pausa larga.

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"Yo … tengo un montón de terribles … terribles sentimientos por hacer eso", dice el hombre. "Que tengo el poder de hacer eso …"

La cinta continúa, mostrando sesiones adicionales de terapia una vez por semana durante el período de aproximadamente un año. Cada semana, el terapeuta investiga, cada semana el Sr. Jones irrumpe con sentimientos violentos o enojados. La rabia, tan palpable al principio que el hombre parecía a punto de estallar de su silla y fuera de la pantalla, aparece semana tras semana, hasta que es solo una sombra de su ser anterior: debajo de ella, hay una necesidad intensa, y el deseo por ternura y calidez.

En el momento en que vemos las cintas de las últimas sesiones, incluidas las cintas del hombre que se ve a sí mismo en un video, viéndose a sí mismo un año antes, se han producido enormes cambios. En comparación con el hombre arrogante, rencoroso y sospechoso de las primeras sesiones, el Sr. Jones ahora parece cálido, vulnerable, completamente humano. La evolución es asombrosa.

*

Este texto proviene de mi artículo de 1986 para la revista Science Digest , titulado "High Speed ​​Shrinking", que acabo de sacar del aire, por así decirlo, encontrándolo enterrado profundamente en el disco duro de estado sólido de 500 GB de mi MacBook 2015 Aire.

Esta cinta de video se mostró en una sala de conferencias abarrotada en el Hotel Plaza, frente a una audiencia de varios cientos de terapeutas. Estas palabras me llevan de regreso a mediados de la década de 1980, a lo que realmente fue un momento revolucionario en la psiquiatría. La Terapia Dinámica a Corto Plazo (STDP) fue breve (aunque 40 sesiones son apenas breves para los estándares actuales). Fue muy conflictivo: Davanloo siguió presionando al Sr. Jones hasta que explotó, con el objetivo de hacer cambios importantes en la personalidad en poco tiempo. Sorprendentemente para los terapeutas de ese día, todas las sesiones fueron grabadas en vídeo para su revisión por los supervisores, e incluso por los propios pacientes.

Una sorprendente adaptación de los métodos freudianos por parte de un fanático dogmático, el psiquiatra canadiense de origen iraní Habib Davanloo, STDP fue el escándalo de la época.

*

Si usted es neoyorquino de cierta edad, sin duda recordará el artículo de la revista The New York Times de 1982 sobre Psicoterapia Dinámica a Corto Plazo ( STDP, Davanloo, 1980 ) del periodista Dava Sobel. En contraste con STDP ("la forma más agresiva de medicina psíquica para descansar sobre los principios de Sigmund Freud") a la psicoterapia psicoanalítica tradicional, Sobel señaló: "El terapeuta desempeña un papel activo y de confrontación, en lugar de la postura silenciosa y solidaria utilizada por muchos psicoterapeutas en tratamiento a largo plazo ".

Al confrontar activamente las resistencias de los pacientes, incluso al "acoso", el terapeuta obliga al paciente a abordar sus problemas centrales de inmediato, en lugar de esperar (a menudo indefinidamente) hasta que esté "listo" para trabajar en serio.

El artículo presentaba al Dr. Habib Davanloo, un controvertido y carismático profesor de psiquiatría de la Universidad McGill que había desarrollado STDP. Incluía un audaz comentario del psiquiatra británico Dr. David Malan que decía que, mientras que Freud había descubierto el inconsciente, "Davanloo descubrió cómo usarlo terapéuticamente".

Además de sus técnicas abrasivas y directas, y su videograbación rutinaria de las sesiones, el STDP fue notable por un cierto problema de marca: solo los terapeutas entrenados por el propio Davanloo, "o sus discípulos", podían realizar STDP correctamente; otros se arriesgaron a dañar al paciente o algo peor.

Si bien Sobel proporcionó varias advertencias y críticas, los lectores fácilmente podrían haber llegado a la conclusión de que el STDP de Davanloo iba a arrastrar al psicoanálisis al basurero de la historia. Después de todo, ¿por qué los pacientes estarían dispuestos a tolerar una terapia indefinida, potencialmente interminable, con objetivos a menudo dudosos y resultados poco claros? ¿Y por qué querrían los terapeutas seguir viendo pacientes dos o tres (o más) veces por semana cuando podrían obtener mejores resultados en una fracción del tiempo?

*

Estoy bastante seguro de que no leí el artículo de Times Magazine cuando salió en 1982. Quizás estaba demasiado ocupado con mis deberes de residencia de segundo año en la Clínica Payne Whitney del Hospital de Nueva York. Mis profesores de psiquiatría sin duda se habrían opuesto a STDP en muchos niveles: su enfoque a corto plazo, la grabación de video invasiva de sesiones y las escandalosas afirmaciones de eficacia de Davanloo, por nombrar algunos.

Quizás, como tantos ataques al psicoanálisis, se pensó que era mejor ignorarlo.

Me di cuenta del artículo de Sobel solo después de llegar al Beth Israel Medical Center a mediados de la década de 1980. Cuando Davanloo anunció un evento de capacitación en Nueva York en 1986, contacté a mi editor en Science Digest para ver si podía cubrirlo. No podría haber llegado en un mejor momento.

A pesar de que había dejado la Clínica Payne Whitney (PWC), un bastión de la psiquiatría psicoanalítica, unos años antes, no me había acostumbrado a dejar atrás el psicoanálisis. Después de todo, había elegido ingresar al entrenamiento de residencia en el último programa de entrenamiento psicoanalítico. De alguna manera había soñado con ser un analista. Pero mi crisis de fe, que comenzó casi inmediatamente después de que llegué a PWC desde la facultad de medicina en California, se había convertido en realidad por el tercer año de residencia.

Mi interés analítico había comenzado en una nota literaria, de leer a Freud y Carl Jung en la universidad. No tenía ni idea sobre el aspecto clínico de la misma, a pesar de una rotación en el McLean Hospital de Harvard durante mi cuarto año de escuela de medicina, y aún menos de una idea de lo que sería trabajar en una institución dirigida por psicoanalistas. Desde el primer día, todo en PWC había sido imposible: un choque de temperamentos irreconciliable. Desde el primer día hasta el día en que me fui, siempre estaba chocando con los administradores y supervisores por una cosa u otra.

Pero la mayor decepción de todos fue intelectual. Me resulta muy difícil leer autores psicoanalíticos. Sus papeles y libros parecían tan mal escritos para mí: vagos, vagos, llenos de jerga, gaseosos, sin ejemplos nítidos, sin nada para colgarme el sombrero. Peor aún, carecía de sentido de discriminación al leer su trabajo: lo que era bueno, lo que no. Con autores literarios como Saul Bellow, Flannery O'Connor o Gunter Grass, rápidamente pude intuir si eran geniales o no. Entre los analistas, Bowlby y Winnicott parecían excelentes, Sullivan estaba bien pero era inocuo. Pero al leer a Adler, Klein, Kernberg, Mahler, Rank, Kohut, cada uno tenía algunas ideas interesantes, pero sus palabras pronto me aburrieron, mi mente vagó. ¿Fue una falta de sofisticación y disciplina de mi parte? Sin duda. Pero era más que eso: podría dejarse llevar por el argumento de Kohut una semana, por el de Kernberg el siguiente.

Pero, ¿cuál era el correcto? ¿Cómo podrías decidir? Incluso si lees devota y apasionadamente, lo cual no pude, ¿cómo podrías decirlo? Tampoco podrías probar que alguno de ellos está mal . La no falsabilidad del psicoanálisis: ese fue el último asesino intelectual. ¿Habría alguna vez alguna ciencia real detrás de esto?

*

Al terminar la residencia en psiquiatría, jugué con la idea del entrenamiento analítico, al que muchos de mis compañeros de clase estaban ingresando.

Requería algo como esto (los requisitos de cada instituto eran diferentes): varios años de análisis de capacitación (comenzando con un nuevo analista, mi tiempo con mi terapeuta no contaría), al menos tres veces por semana durante más de 300 horas. Cuatro o cinco años de clases. Cuatro casos de capacitación tratados varias veces por semana durante años, cada uno con un mínimo de 200 horas, de forma gratuita (los honorarios fueron para el Instituto), más al menos 50 horas de supervisión para cada caso, por lo que el candidato, por supuesto, pagó.

En total, al menos cuatro o cinco años adicionales de capacitación, a un costo (en dólares de 1980) de más de $ 250,000, ¿y luego qué? Después de todo eso, ¿para habitar en una oficina en el Upper East Side, para tratar a un puñado de pacientes? Y aún así, por lo que mis supervisores me dijeron, probablemente tendría que esforzarme incluso para obtener un volumen completo de casos analíticos, dada la caída de la popularidad del psicoanálisis en toda regla a mediados de los años ochenta.

Mis amigos y yo ya estábamos en lo que llamamos "24º grado". No terminaría la "escuela" hasta la edad de 35 años.

Cuando la residencia en psiquiatría llegó a su fin, me encontré estudiando las obras completas de Freud, no el texto en sí, sino su presencia física, los 24 volúmenes de La edición estándar de las obras psicológicas completas de Sigmund Freud , editado por James Strachey, que invariablemente ocupé varios pies de espacio en el estante de las oficinas de mis varios supervisores, por no mencionar el del analista Dr. Veltrin.

¿Los habían leído todos?

Cubiertos con chaquetas de color azul claro o de marfil pálido, en algunas oficinas los libros eran casi vírgenes, apenas leídos. En las oficinas de otros supervisores, las chaquetas de polvo estaban rasgadas y desgarradas; y de vez en cuando, veías fijaciones de tela completamente desnudas, como si las chaquetas de polvo hubieran sido vaporizadas por la pasión de la lectura. Si los sacó del estante, algunos volúmenes, generalmente los primeros, tenían páginas mugrientas debido a mucho manejo. Pero incluso leer a Freud, el maestro, era tolerable para mí solo en pequeñas dosis. No me puedo imaginar abordar las obras completas .

A veces podía entender a los críticos que consideraban que el psicoanálisis era un culto, o que ridiculizaban toda la empresa de los análisis de entrenamiento, etc. como un gremio, incluso como un gran esquema Ponzi. Quien criticó el campo por producir tantos teóricos y, después de cien años, sin datos de resultados. Parecía válido quejarse de que los psicoanalistas de esa época se dedicaban a la mistificación y la ofuscación deliberadas. Me preguntaba cómo reaccionaría Freud, si todavía estuviera vivo, y pudiera ver en qué se había convertido el psicoanálisis. Pero dejando de lado todas las burlas, de hecho sentí que los analistas tenían algo allí, que realmente había algo en el método. Pero simplemente no pude tragar todo.

Así que pasé a otras cosas: a la psiquiatría comunitaria, a la psicofarmacología, y eventualmente a la investigación.

*

Treinta años después, tratando de reconstruir las experiencias de esa época, busco recuerdos en mi disco duro. Mi artículo de Science Digest de 1986, anterior a Internet, no se puede encontrar en línea, no pude encontrar una copia impresa entre las cajas de mi ático, y tampoco, al principio, pude encontrar el manuscrito en mi computadora. ( ¿Incluso lo escribí en una computadora? ) Sigo buscando, mirando archivos viejos que había arrojado de un disco duro al siguiente.

Finalmente lo encuentro, titulado BRIEFTX.WS. Más precisamente, encuentro más de veinte copias dispersas en varias carpetas, como resultado de varios volcados de datos, todos mal fechados "01-01-1980". Desafortunadamente, se convierten en un galimatías. Me cuesta traducir WordStar de 1986 a Word para Mac 201X. Es un proceso arqueológico, o quizás uno psicoanalítico. Utilizando traductores de texto en línea, eventualmente recupero el texto de 1986, aunque escrito en una fuente minúscula, con innumerables espacios adicionales y extraños saltos de línea.

Está intacto pero salvajemente distorsionado, como una memoria recuperada.

*

Y volver a leer mi artículo anterior, reconstruir mis viejos recuerdos, todo se enfoca. Había una razón por la que necesitaba encontrar ese archivo de 1986.

Con el DSM-III en ese momento, el nuevo Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos mentales, tercera edición, que estandarizó los diagnósticos de la psiquiatría, resaltó tanto lo común de las enfermedades psiquiátricas como la necesidad de encontrar tratamientos efectivos para decenas de millones de personas , era dolorosamente claro que no había tiempo para los interminables silencios del psicoanálisis, para un tratamiento en gran medida inasequible y dolorosamente lento.

Entonces la pregunta era, ¿podría haber algún lugar para el psicoanálisis en la entonces nueva era del DSM-III ?

Tal vez STDP podría llenar el vacío.

Tal vez un tratamiento breve herméticamente reducido e increíblemente intenso, que se basó en principios psicoanalíticos, podría tratar eficazmente a las masas de personas necesitadas. En aquel entonces, STPD parecía al menos una posibilidad, tal vez un último suspiro, para toda la empresa psicoanalítica.

Una vez que cambié el tamaño y volví a formatear todo, mi excitación de 1986 llega fuerte y clara: uso astuto de Davanloo de "terapias de prueba" para evaluar la idoneidad para el tratamiento y los "desafíos de transferencia", el enfoque de Davanloo de "desafiar y agotar sistemáticamente las defensas para desbloquear" el inconsciente ", como lo expresó ese día.

Algunas cosas todavía parecen frescas en ese artículo de más de 30 años:

"Cada sesión se graba en video, para ser revisada más adelante por el terapeuta (y sus colegas), y en ocasiones por el paciente también".

Y:

"La cámara, o la audiencia invisible, se convierte en un tercer personaje en lo que tradicionalmente ha sido una transacción de dos personas totalmente privada".

Además, es notable cómo el entrenamiento de terapeutas de STDP, incluso hace 30 años, involucra el estudio de bailarines de ballet o jugadores de la NFL. Esto fue totalmente diferente de cómo aprendimos la terapia:

"[Tradicionalmente] la terapia ha sido tradicionalmente enseñada por proxy, mediante la lectura de volúmenes de teoría abstractos, a menudo turbios, y mediante la supervisión del terapeuta en formación por un terapeuta de alto nivel basado en notas escritas hechas después de sesiones de terapia. De los grandes terapeutas pioneros, Freud, Jung, Adler, Klein, etc., prácticamente ninguno de sus trabajos reales se ha conservado ".

La cámara parecía ser la mejor manera de salir de esta oscuridad: "al usar la cámara [Davanloo] se abre el oscuro [ otra vez la palabra turbia! ] a la media luz de la sala de consulta a la gran claridad cinematográfica de la videocinta. El fracaso y el éxito son excepcionalmente visibles. Los resultados altamente promocionados se pueden probar con métodos experimentales ".

Además, "debido a que el STDP de Davanloo es altamente comprobable (es breve, relativamente simple, estandarizado y completamente grabado en video), es especialmente adecuado para ser probado experimentalmente contra otras formas de psicoterapia en programas de investigación de psicoterapia. Y como una terapia "dinámica", una terapia de sentimientos, la comparación natural sería contra las terapias cognitivas o conductuales, que también tienden a ser breves, estandarizadas y relativamente simples ".

*

En mi nuevo hospital, Beth Israel Medical Center, ¡tal estudio estaba en marcha!

Nuestros terapeutas habían recibido el entrenamiento de Davanloo y estaban comparando el STDP con un tipo de terapia cognitiva. También fue innovador de otra manera: al parecer, fue el primer gran estudio de psicoterapia que grabó en video todas las sesiones de tratamiento. En ese momento, no estaba involucrado en eso, aunque más tarde me atrajeron. (En lugar de STDP, terminé trabajando en psicoterapia de apoyo, que nuestro grupo debía estudiar como un tratamiento activo en comparación con STDP. )

Todo fue muy revolucionario, aunque no de la manera que podríamos haber previsto en ese momento.

Para hacer una historia muy corta, los estudios de mi nuevo hospital que compararon el STDP con otros abordajes-nuestras carreras de caballos-que se publicaron varios años después, no respaldaban las afirmaciones de Davanloo sobre la superioridad de su enfoque.

La breve terapia cognitiva hizo tan bien como STDP.

De hecho, en un análisis que yo mismo publiqué en la década de 1990, nuestra versión de la terapia de apoyo fue igualmente buena, y en algunas áreas realmente superior a, STDP. (No mucho después, nuestro grupo y Davanloo se separaron. ¿Nuestros terapeutas de STDP estaban inadecuadamente capacitados? ¿Supervisados ​​de forma inadecuada? ¿Hubo otras deficiencias en nuestra aplicación del enfoque de tratamiento STDP, en comparación con lo que se hizo en Montreal? ¿O Davanloo era solo un maestro terapeuta? ¿De qué técnicas era difícil enseñar? Todavía no conozco toda la historia).

*

Pero STDP nunca llegó al gran momento.

Todavía no estoy seguro por qué, pero tengo algunas ideas:

Por un lado, su enfoque altamente confrontativo requiere que los terapeutas tengan un alto nivel de habilidad. En la actualidad, hay una mayor demanda de terapias que puedan ser administradas por terapeutas menos capacitados, a menudo con solo unos pocos años de capacitación profesional, y aprendieron rápidamente del manual de capacitación. Y las cuarenta a cincuenta sesiones de STDP ahora parecen una terapia a largo plazo ; la mayoría de las terapias breves ahora están en el rango de 8 a 12 sesiones, a menudo incluso menos. Simplemente no es la forma en que se mueve el campo en general. Además, la empresa de investigación en psicoterapia también ha madurado: ahora los estudios se enfocan mucho más en resultados de "proceso" en lugar de carreras de caballos cabeza a cabeza: las interacciones detalladas momento por momento entre el terapeuta y el paciente, así como tratando de características de los pacientes que pueden hacer mejor con enfoques específicos.

Sin embargo, treinta años más tarde, STDP sigue muy vivo, aunque sea como una terapia de nicho en lugar de un golpe del mundo. Un profesor canadiense, el Dr. Allan Abbass, de la Universidad Dalhousie en Halifax, Canadá, ha realizado innumerables estudios y revisiones. Por ahora, hay suficientes investigaciones para realizar metanálisis, que incluyen todos los estudios relevantes en un análisis para calcular la efectividad de un tratamiento en comparación con otros. STDP, ahora rebautizado como "ISTDP" o Psicoterapia Dinámica Intensiva a Corto Plazo, parece ser más útil para ciertos tipos de pacientes "altamente defendidos": personas con estilos rígidos de personalidad que no han respondido a enfoques más suaves. ISTDP no es solo desde hace mucho tiempo como una terapia de inspiración freudiana: otras terapias "basadas en la transferencia" han surgido a lo largo de los años y también se están estudiando activamente. Que yo sepa, ninguno es tan intensamente confrontativo como STDP.

Incluso el departamento de psiquiatría de Payne Whitney eventualmente realizó estudios de resultados de psicoterapia, incluido un tratamiento centrado en la transferencia, una rama más amable que la de Davanloo, pero psicodinámica. Estoy bastante seguro de que filmaron sesiones.

Y en las grandes ciudades, grupos de terapeutas proporcionan STDP o ISTDP, aunque sin duda en una escala mucho más pequeña de lo que Davanloo hubiera imaginado. Por otro lado, el psicoanálisis clásico se niega a morir: todavía hay miles de psicoanalistas en la práctica, aunque siguen teniendo dificultades para encontrar suficientes pacientes dispuestos a tenderse en el diván varias veces por semana.

*

Mi artículo concluyó, solo un poco sin aliento:

Además, Davanloo se enfoca en el cambio. Para bien o para mal, las exploraciones pausadas del psicoanálisis, las cañerías de las profundidades de la psique humana (que ha afectado profundamente la sociedad, el arte y la cultura del siglo XX), la elaboración de fantasías, el intento de recordar las murmuraciones desde la cuna, parecen estar cediendo en círculos de psicoterapia a un énfasis en encontrar las claves para cambiar. Si el cambio humano requiere abrir la puerta del inconsciente (y algunos teóricos creen que no), entonces el psicoanalista ha esperado tradicionalmente con paciencia sobrehumana para que la puerta se abra sola. Por el contrario, Davanloo y sus seguidores están haciendo todo lo posible para forjar una llave maestra.

Spot on, si lo digo yo mismo. Aunque no estoy seguro de que aún se haya encontrado la clave del esqueleto.

*

Además, vale la pena señalar que el entrenamiento de residencia en psicoterapia implica invariablemente videograbación, especialmente los casos de terapia orientada psicoanalíticamente dos veces por semana que mis residentes de Columbia Psychiatry ahora tratan en el Instituto Psiquiátrico de Nueva York.

Utilizando cámaras web ubicadas encima de sus monitores de pantalla plana, nuestros jóvenes aprendices de psicoterapia graban digitalmente cada sesión y las transfieren a memorias flash cifradas, que luego muestran a los supervisores y compañeros de clase para su revisión. Ellos y sus pacientes también completan las escalas de calificación para calcular el nivel de síntomas de depresión o ansiedad, antes y después del tratamiento, para determinar si el tratamiento ayudó.

Curiosamente, los pacientes a veces inicialmente se quejan de la cámara, pero generalmente olvidan que está allí.

Después de todo, todo lo que hacemos hoy, donde sea que vayamos, las cámaras nos están grabando, o nos estamos grabando.

Así que al menos de esa manera, el mundo ha alcanzado a Davanloo.