Uno de mis amigos más cercanos en Manhattan vive en un apartamento de renta controlada en el quinto piso de un edificio de viviendas en la calle 6th sin ascensor. Ella tiene 72 años y sufre de dolor crónico. En el último año, se ha vuelto casi imposible para ella obtener el medicamento para el dolor que necesita para hacer frente, y está haciendo que su vida sea miserable. En broma se refiere a sí misma como una "abuela con opioides que no puede obtener sus medicamentos".
A principios de este mes, los especialistas en control del dolor se reunieron en la XXI Conferencia Anual de la Red Nacional Integral del Cáncer para analizar las mejores prácticas para el tratamiento del dolor en personas con cáncer.
Judith A. Paice, PhD, RN, de la Escuela de Medicina Feinberg de Northwestern University, presentó una conferencia, "Ante el dolor crónico, los médicos buscan mejores prácticas para el manejo mientras evaden el abuso de opioides". La conferencia detalló las pautas de prescripción de opiáceos seguras y efectivas , discutieron las preocupaciones de seguridad, así como las mejores prácticas para el manejo del dolor en oncología.
A medida que el abuso de opiáceos se disparó en los últimos años, la capacidad de "entrada" de drogas como Oxycontin (oxicodona) para crear un efecto dominó -que lleva a la adicción a la heroína y las sobredosis- ha estado en el punto de mira. He escrito extensamente sobre la epidemia de opiáceos / heroína en publicaciones anteriores del blog de Psychology Today . Como defensor de la salud pública, he intentado identificar alternativas y / o tratamientos complementarios para el dolor a través de la medicina integradora y prácticas como la meditación consciente y el yoga.
Dicho esto, hay millones de estadounidenses que viven con dolor agudo que necesitan algún tipo de medicamento con receta para sobrevivir todo el día sin sufrir. Estadísticamente, el dolor crónico es un problema de salud importante. En particular, proporcionar control del dolor a las personas con cáncer se está convirtiendo en un desafío más complicado para los proveedores de atención médica con restricciones federales más estrictas para recetar medicamentos para el dolor basados en opioides. En marzo de 2016, el CDC emitió nuevas pautas para la prescripción de opiáceos para el dolor crónico.
Según Paice, el objetivo final del control del dolor debería ser el "equilibrio". Puede ser una cuerda floja para equilibrar el alivio del dolor, la función mejorada y la seguridad del paciente, el prescriptor y la comunidad. Ella cree que tener éxito en una evaluación adecuada del paciente individual es la manera ideal de garantizar la seguridad de todas las partes involucradas.
Paice enfatiza que la evaluación del paciente no solo incluye los aspectos físicos de su dolor, sino también el efecto que el dolor está teniendo en la calidad de vida del paciente. Los oncólogos deben adoptar un enfoque amplio y multifacético para evaluar los objetivos del paciente para el cuidado del dolor. Esto incluye considerar "condiciones psicosociales, espirituales y financieras". También es importante observar los tratamientos y resultados previos del individuo y cualquier otro medicamento que el paciente tome con regularidad.
A menudo, es completamente imposible mitigar el dolor. Sin embargo, es importante trabajar estrechamente con los pacientes para establecer metas y progresos cuantificables y alcanzables. Estos podrían ser marcadores de la vida diaria, como poder caminar alrededor de la cuadra, subir y bajar escaleras o jugar con sus nietos.
Judith Paice destacó la importancia de garantizar que los pacientes que tienen un trastorno por abuso de sustancias sean tratados no solo por su dolor sino también por las afecciones psicosociales que los ponen en riesgo de abuso. Para lograr esto, el Dr. Paice sugiere "una evaluación continua del paciente con una diferenciación consistente del mal uso y el comportamiento de abuso del tratamiento insuficiente". También es importante ser transparente y sincero cuando se discutan las preocupaciones sobre la adicción abiertamente con el paciente.
Aunque adoptar un enfoque multidisciplinario ayuda a garantizar que los pacientes sean tratados por los trastornos psiquiátricos subyacentes y que reciban un tratamiento adaptado a sus necesidades físicas; cuando se trata de escribir recetas para el manejo del dolor, Paice cree que solo debe haber un prescriptor de opiáceos.
Según el Dr. Paice, hay una serie de "banderas rojas" para los pacientes que están en alto riesgo de adicción. Estos incluyen un uso indebido actual y pasado de medicamentos recetados u otras drogas ilegales, consumo de alcohol, tabaco, familiares o amigos con trastorno por abuso de sustancias y abuso sexual, particularmente como niños o preadolescentes.
Paice afirmó: "Los médicos también deben considerar sistemas de apoyo para esta población de pacientes, incluidos familiares y amigos del paciente, visitas ambulatorias incrementadas, o incluso tratamiento ambulatorio o ambulatorio para la adicción". Además, hay precauciones que los prescriptores pueden tomar para monitorear la adherencia. Estos incluyen hacer una prueba de drogas en la orina, conteo de píldoras y programas de monitoreo para medicamentos recetados.
Uno de los acertijos para tratar el dolor es que es muy difícil encontrar el punto ideal entre el sobretratamiento y el tratamiento insuficiente. Aproximadamente 100 millones de estadounidenses sufren de dolor crónico a un costo de más de $ 600 mil millones por tratamiento anual. Desafortunadamente, de acuerdo con un informe reciente de NIH, entre el 40% y el 70% de las personas con dolor crónico en realidad no reciben el tratamiento médico adecuado para su dolor. En los casos donde los opioides son necesarios, existe una creciente preocupación entre los expertos sobre el tratamiento farmacológico excesivo o insuficiente del dolor
Como parte del equilibrio general requerido para la prescripción segura de opiáceos, Paice declaró: "No queremos perder de vista la necesidad del control del dolor". Además, "hay varias poblaciones en mayor riesgo de tratamiento insuficiente para el dolor que incluyen, entre otros, a bebés y niños, ancianos, pacientes con deterioro cognitivo, individuos no verbales y aquellos con un buen estado funcional ".
Por otro lado, Paice dijo que hay grupos de pacientes generalizados que están en alto riesgo de sobretratamiento. Estos incluyen sobrevivientes a largo plazo; pacientes con falta de recursos financieros; pacientes con trastornos de abuso de sustancias preexistentes; y aquellos con condiciones comórbidas de salud mental, como ansiedad, depresión y trastornos del sueño. El Dr. Paice dijo: "Las amenazas de sobretratamiento incluyen dificultad cognitiva, depresión, disfunción sexual y riesgo de sobredosis".
Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), por cada muerte por abuso de opioides, hay 10 admisiones al tratamiento, 32 visitas al departamento de emergencias por uso indebido o abuso, 130 personas que abusan o son dependientes, y 825 no médicos usuarios.
El Dr. Paice señaló que la tríada de: la evaluación responsable del paciente individual, la prescripción adecuada de opiáceos y el asesoramiento psicológico pueden reducirse para crear niveles más bajos de abuso de opioides en comunidades enteras. Los pacientes deben ser educados sobre la responsabilidad social que acompaña a la prescripción de opiáceos. Estos medicamentos deberían, idealmente, estar encerrados para evitar el robo y la distribución ilegal. La eliminación segura de los opiáceos también es clave, explicó Paice, y señaló opciones como la creación de programas de "recuperación" para los opioides no utilizados.
Cuando un paciente pasa del tratamiento activo para la adicción a la recuperación y la sobriedad a largo plazo, es esencial un monitoreo constante. El Dr. Paice sugirió tácticas para los médicos y pacientes que ayudarán a asegurar el éxito en el período de transición. Cuando se trata de intervenciones y tratar el ritmo de la adicción, dijo:
"Los médicos deben alentar a los pacientes a mantener una participación continua en su recuperación mediante la inclusión de una comunicación abierta para ayudar a identificar los factores de estrés para la recaída. También es importante acceder a un sistema de apoyo, como un programa de 12 pasos, buscar apoyo psiquiátrico y un patrocinador activo, mantener la estabilidad en el hogar y dormir y hacer ejercicio regularmente ".
Como defensor de la salud pública, me he dado cuenta de que, cuando se trata de prescripción o uso de drogas ilícitas, el péndulo a menudo se aleja demasiado de los titulares de los medios, la desinformación y una "mentalidad de rebaño". Por ejemplo, parece para mí, que el espíritu de la época en el tribunal de la opinión pública es que "el cannabis es bueno" y "los opiáceos son malos".
Obviamente, siempre habrá muchos matices con respecto al uso de drogas recreativas, adicciones y aspectos médicos justificados tanto del cannabis como de los opioides. Cuando las personas toman un enfoque en blanco y negro de las drogas, puede conducir inadvertidamente a cosas como los trastornos por consumo de cannabis (CUD) o el tratamiento insuficiente del dolor debido al estigma de los opioides.
En mi opinión, Paice da en el clavo en términos de las mejores prácticas para tratar el dolor al enfatizar la importancia de esforzarse por el equilibrio, al tiempo que observa a cada paciente de forma multidisciplinaria y holística. Como señala Paice, los responsables de la formulación de políticas y los proveedores de atención médica deben esforzarse por "equilibrar el alivio del dolor, la función mejorada y la seguridad del paciente, prescriptor y comunidad".
Para leer más sobre este tema, revisa mis publicaciones del blog de Psychology Today ,
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