Después de un paréntesis bastante largo en preparación y asistencia a la conferencia anual de la Asociación para el Análisis del Comportamiento, voy a volver al trabajo robándome parte de un trabajo que hice en preparación para esa reunión. Uno de los aspectos más destacados para mí en la conferencia fue una mesa redonda que presidí sobre Aislamiento y restricción. Entre los panelistas se encontraba, autor de fama mundial (con Nate Azrin) de "Entrenamiento para ir al baño en menos de un día" Richard Foxx. En el Senado de los EE. UU. Hay actualmente un proyecto de ley (HR4247 / S2860; http://www.wrightslaw.com/info/restraint.bill.hr4247.pdf) que propone regulaciones federales para la reclusión y la restricción en las escuelas primarias y secundarias. Aunque este blog se enfoca en el autismo (los estudiantes con autismo claramente se verán afectados por esta legislación) esta legislación es relevante para todos los niños. La Cámara de Representantes aprobó la Ley "Mantener a todos los estudiantes seguros" en marzo, pero ¿es una buena factura? Para resolver eso, deberíamos echar un vistazo a lo que dice la ley.
El proyecto de ley establecería estándares federales para el uso de la restricción y la reclusión (R & S). Las regulaciones en todo el país son bastante variables. Algunos estados no tienen regulaciones o estándares de informes, mientras que otros controlan estrictamente R & S con ciertos procedimientos prohibidos. Entonces, el objetivo principal de imponer estándares federales es, en mi opinión, importante y necesario. No hay lugar para el tratamiento abusivo de ninguna persona, especialmente niños. R o S usado de manera abusiva es intolerable. La ley federal prohibiría que el personal de las escuelas primarias y secundarias administre a un estudiante "al usar cualquier restricción mecánica o química, restricción física o escolta que restrinja la respiración o una intervención conductual aversiva que comprometa la salud y seguridad del estudiante". Esta es una declaración bastante complicada. Nadie debería discutir con prohibir los procedimientos que restringen la respiración o comprometen la salud y la seguridad. También se debe tener en cuenta que nadie debe usar ninguno de estos tipos de procedimientos sin una capacitación exhaustiva y un monitoreo cercano (el proyecto de ley lo aborda explícitamente). Sin embargo, en cuanto a la prohibición de estos procedimientos, se puede argumentar que cuando algunos de estos procedimientos se implementan de una manera que no comprometa la salud y la seguridad, ocasionalmente (y muy infrecuentemente) son necesarios.
Comencemos con la restricción mecánica. Hay algunas aplicaciones de restricción mecánica que son intervenciones muy efectivas y humanas. La autolesión ocurre con cierta frecuencia en personas con ASD y se ha estimado que ocurre entre el 10 y el 30% de las personas con discapacidades del desarrollo. Se cree que la prevalencia está en el extremo superior en personas con discapacidades más severas y autismo. Un porcentaje menor de estas personas produce lesiones significativas a sí mismos con algunas de las lesiones más comunes consistentes en laceraciones, hematomas, cicatrices y lesiones oculares, incluido el desprendimiento de retina. La muerte por autolesión también ha sido reportada.
Un tipo de restricción mequínica, limitadores de brazo o férulas de brazo (que limitan la flexión en el codo), tiene una sólida evidencia de su efectividad (consulte la Asociación de Analistas de Comportamiento Profesional o la declaración APBA del soporte para el uso de R & S; http: //www.apbahome.net/Support%20for%20APBA%20Pos%20Stmt%20-%20Restraint%20&%20Seclusion.pdf). Esta investigación muestra que estos dispositivos pueden reducir la autolesión severa. Curiosamente, hay tres mecanismos a través de los cuales puede ocurrir esta intervención efectiva. El primero implica la aplicación continua de un limitador de brazo rígido que luego se desvanece en su rigidez de una manera sistemática (por ejemplo, Fisher et al., 1997, Pace et al., 1986, Powers et al., 2007). El desvanecimiento ocurre al reducir gradualmente la rigidez de los brazos al tiempo que se mantienen bajos los niveles de autolesión (Fisher et al., 1997, Lerman et al., 1994, Pace et al., 1986). Algunas personas encuentran que los limitadores de brazo son desagradables y cuando se aplican después de una autolesión que puede hacer que la autolesión sea menos probable con la aplicación contingente de los limitadores de brazo (Rapoff, Altman y Christophersen, 1980). Por otro lado, a algunas personas les gustan los limitadores de brazo y cuando los limitadores de brazo se proporcionan a la persona cuando no se autolesionan, esto puede aumentar el comportamiento apropiado mientras que la autolesión disminuye de forma concomitante (Favell, McGimsey, & Jones, 1978; Favell, McGimsey, Jones y Cannon, 1981; ver también Lindberg, Iwata y Kahng, 1999).
Voy a omitir hablar de restricción química porque no veo esto como una intervención de comportamiento. Sin embargo, hay algunas pruebas que sugieren que ciertos medicamentos pueden, como parte de un plan integral de control del comportamiento, ayudar a disminuir la gravedad de ciertos problemas de comportamiento. La evaluación basada en la función del comportamiento problemático es una parte críticamente importante del desarrollo de una programación conductual efectiva (consulte mi publicación anterior sobre este tema; http://www.psychologytoday.com/blog/radical-behaviorist/201001/self-harm-or -request-help).
El siguiente tema es intervenciones conductuales aversivas. ¿Qué es una intervención conductual aversiva? Mucha gente tendrá opiniones diferentes. ¿Es un procedimiento aversivo que implica un castigo un procedimiento aversivo? (También he escuchado a personas, incluidos algunos psicólogos, decir que el refuerzo negativo no es un procedimiento aversivo, pero esas personas son incorrectas.) En términos simples, el castigo implica retribución y aunque esto no es parte del lenguaje técnico del análisis del comportamiento, un tipo de castigo es, por definición, aversivo. Eso sería un castigo positivo, la primera técnica que se describe en la siguiente oración. El castigo implica la adición de un evento (como tareas adicionales) o la eliminación de un evento (como la pérdida de un evento programado, como el recreo) que disminuye la probabilidad de una clase de respuesta (como no completar la tarea o hablar groseramente a un maestro o un compañero en clase). Elijo estos ejemplos para ilustrar las consecuencias comunes en las escuelas que podrían considerarse intervenciones conductuales aversivas. El diablo está en los detalles de qué es el lenguaje en la ley, si pasa, y en cómo se implementa. Escribiré una publicación en el futuro cercano sobre el control aversivo y cómo se involucra en tantos aspectos de nuestra vida cotidiana (no es que esto sea necesariamente algo bueno). Dicho esto, existen pautas claras para el uso de intervenciones aversivas para los analistas del comportamiento (se pueden encontrar aquí; http://www.bacb.com/consum_frame.html). El principio fundamental de la intervención conductual para el comportamiento problemático grave es utilizar los procedimientos menos intrusivos pero efectivos.
Hay un par de otros aspectos del HR4247 que me gustaría tocar. Una es que cada instancia del uso de R & S se debe informar a los padres de manera oportuna. Esta es una parte críticamente importante de la legislación. Además, el informe general del uso de procedimientos dentro de cada estado 1) ayudará a proporcionar información críticamente importante pero ausente sobre la frecuencia con que se utilizan tales procedimientos; y, 2) proporcionar la línea base necesaria para evaluar la efectividad de la implementación de estas pautas por parte del estado en términos de disminuir el uso de los procedimientos y rastrear otros eventos relevantes (p. ej., lesiones a estudiantes y personal escolar).
Por último, pero ciertamente no menos importante. El proyecto de ley prohibiría escribir R o S en el IEP de un niño como una intervención planificada. Esto es un asco al revés. La única situación en la que R o S deben permitirse regularmente se desarrolla cuando forma parte de un plan de acción sistemático implementado y supervisado por personal competente y calificado. Qué plan de acción sistemático para aquellas raras instancias en las que se justifica R o S está bien articulado en la declaración de posición de APBA sobre R & S (http://www.apbahome.net/Restraint_Seclusion%20.pdf).
La APBA sostiene que los procedimientos de restricción y reclusión solo deben usarse para intervenir con conductas problemáticas graves cuando
• el individuo vive en un entorno en el que está a salvo de daños, tiene acceso a experiencias e interacciones que promueven su bienestar y desarrollo, y es apoyado por cuidadores que
tener relaciones significativas con el individuo;
• un comportamiento problemático es extremadamente grave y pone en peligro la seguridad, el bienestar y la calidad de vida del individuo u otros;
• se realizó una evaluación médica para evaluar y abordar las afecciones médicas que pueden estar contribuyendo al comportamiento problemático;
• los profesionales médicos han determinado que no existen contraindicaciones para el uso de la intervención planificada;
• intervenciones alternativas menos restrictivas claramente no son factibles, seguras o efectivas;
• una evaluación funcional del comportamiento se ha llevado a cabo para identificar las condiciones ambientales que desencadenan y / o mantienen el comportamiento problemático grave; y
• hay un plan de intervención integral escrito que
o lo desarrolla el individuo, su familia y su equipo de educación o tratamiento. El equipo debe incluir un Analista de Conducta Certificado por la Junta u otro profesional debidamente acreditado con capacitación documentada en ABA y experiencia en el tratamiento de conductas problemáticas graves, un médico y otros profesionales relevantes. El analista de comportamiento asegura que el plan de intervención cumple con las mejores prácticas actuales y los estándares éticos para el tratamiento del comportamiento problemático grave, y es responsable de supervisar su implementación. El médico determina que no existen contraindicaciones médicas para la intervención planificada, y que existen protecciones médicas adecuadas cuando se emplea la reclusión o la restricción. Todo el equipo es responsable de monitorear el plan de intervención y ver que se implemente correctamente.
o está personalizado para las fortalezas, necesidades, preferencias y circunstancias del individuo y su familia.
o El individuo y sus padres o tutores legalmente autorizados o sustitutos acuerdan voluntariamente y por escrito una vez que se les haya proporcionado información completa, precisa y comprensible sobre todas las técnicas de intervención que se utilizarán con la persona. Esa información debe
incluir evidencia de la efectividad de las técnicas, sus riesgos, y los riesgos y beneficios de todas las intervenciones alternativas y de ninguna intervención para el comportamiento problemático.
o incluye procedimientos para prevenir o reducir la ocurrencia del comportamiento problemático grave al modificar o eliminar las causas ambientales del comportamiento.
o incluye medidas de seguridad para minimizar los riesgos de daños, especialmente cuando se utilizan procedimientos de restricción o reclusión.
o incluye procedimientos para desarrollar habilidades apropiadas que pueden servir como alternativas al comportamiento problemático grave y, de otro modo, mejorar el funcionamiento y la calidad de vida del individuo.
o es implementado por personal que está capacitado para implementar el plan de intervención completo de manera competente y ética, y que recibe supervisión directa frecuente de un analista de conducta debidamente acreditado con experiencia en el tratamiento de conductas problemáticas graves. Si el plan de intervención incluye restricción o
la reclusión, el analista del comportamiento y todo el personal deben estar capacitados explícitamente para implementar esos procedimientos de manera competente, segura y ética.
o se ajusta según sea necesario en base a una revisión frecuente por el analista del comportamiento de los datos que representan las ocurrencias medidas objetivamente del comportamiento problemático, la implementación de la intervención
procedimientos y comportamientos alternativos apropiados.
Entonces, en resumen, esta es una ley importante orientada a proteger a los niños, a todos los niños. Pero aquellos con TEA y discapacidades del desarrollo se verán particularmente afectados por esta legislación. Espero que pase una versión revisada, razonada e informada del proyecto de ley actual.
