Por qué los estudios de eficacia de la psicoterapia son casi imposibles
A los proveedores de psicoterapia cognitivo-conductual (TCC), uno de los muchos "centros" de pensamiento en los campos de la psicología y la psiquiatría, les gusta presentar sus estudios de resultados controlados aleatorios (ECA) como prueba de que el suyo es el más "evidente" basado "tipo de psicoterapia".
Desafortunadamente, los ECA de psicoterapia son muy diferentes a, por ejemplo, los estudios de fármacos, porque hay un número casi infinito de factores que ayudan a decidir si un curso de un tipo dado de psicoterapia conducirá a un resultado positivo, y simplemente no hay Manera de controlarlos a todos. Ni siquiera podemos acordar qué resultado debería ser "exitoso". Alivio de los síntomas? Cambio de personalidad? ¿Relaciones mejoradas? Mejor capacidad de amar y trabajar? Crecimiento y realización personal? Todas las anteriores?
John F. Clarkin es un investigador de psicoterapia altamente respetuoso que quizás tenga la mayor experiencia de cualquier persona en el campo. Recientemente publicó un artículo en el Journal of Personality Disorders (Vol. 26 (1), febrero de 2012, págs. 43-62) titulado "Un enfoque integrado de las técnicas de psicoterapia para pacientes con trastorno de la personalidad". En él, él hace lo que considero varios puntos extremadamente importantes y cruciales en el debate sobre las diversas ideologías de tratamiento.
En primer lugar, señala, los modelos empíricamente "validados" a menudo se centran solo en los síntomas y no en los aspectos más importantes y perdurables de la personalidad. De hecho, en los estudios longitudinales de individuos afectados, los criterios y síntomas de los trastornos de la personalidad cambian con el tiempo, a menudo por sí solos, mientras que su disfunción interpersonal no cambia mucho.
Esto implica que, si bien la reducción de los síntomas es importante, son las cuestiones interpersonales las que deberían ser el principal enfoque a largo plazo en la terapia. El corazón del asunto en los trastornos de la personalidad es la concepción que tiene el paciente de sí mismo y de los demás. El objetivo final del tratamiento debe ser el funcionamiento interpersonal que permita el placer, la interdependencia y la intimidad en las relaciones.
En segundo lugar, la literatura sobre estudios de resultados se basa en los puntajes promedio en las medidas de resultado basadas en los síntomas. Esto cubre el hecho obvio de que en cualquier tratamiento, algunos pacientes cambian y otros no. Esto se complica aún más con los problemas de "comorbilidad". Los pacientes con trastorno límite de la personalidad (DBP), por ejemplo, a menudo cumplen los criterios de uno o más trastornos de personalidad adicionales, por no mencionar trastornos psiquiátricos adicionales. E incluso dentro de la definición de un trastorno de personalidad único, son posibles muchas combinaciones diferentes de rasgos para llegar al diagnóstico. Mucho más que en cualquier otro campo de la medicina, cada paciente con un trastorno de la personalidad es muy único. Por lo tanto, ningún tratamiento puede o funcionará para la mayoría de los pacientes.
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En tercer lugar, para garantizar que todos los terapeutas de un estudio estén haciendo lo mismo, los estudios tienen que emplear manuales de instrucciones llamados manuales de tratamiento y medir si un terapeuta de un estudio está haciendo o no lo que se supone que debe hacer. Sin embargo, como afirma Clarkin, "un examen detallado de los manuales de tratamiento … sugiere que cada manual contiene algunas estrategias que son únicas y esenciales para el tratamiento, y algunas que son comunes (a veces con diferentes términos) con otros enfoques".
Todas estas terapias consisten en intervenciones múltiples, y los estudios no muestran cuáles son importantes y cuáles no lo son, o lo que es más importante, cuáles pueden ser incluso contraproducentes: "… muy probablemente contengan dosis bajas de prácticas efectivas, ancilares pero aspectos importantes que hacen que la administración del tratamiento sea más aceptable, comportamientos supersticiosos (aquellos que creemos que importan pero no) y factores que impiden o no pueden optimizar el cambio terapéutico ".
Un cuarto punto importante que él plantea es que todas estas terapias consisten en intervenciones múltiples, y los estudios no muestran cuáles son importantes y cuáles no lo son, o incluso más importante, cuáles pueden incluso ser contraproducentes: "… muy probablemente contengan dosis bajas de prácticas efectivas, aspectos secundarios pero importantes que hacen que el tratamiento sea más aceptable, comportamientos supersticiosos (aquellos que creemos que importan pero no) y factores que impiden o no pueden optimizar el cambio terapéutico ".
Un quinto punto que hace que me gustaría mencionar es que la entrega de las técnicas suele ser más importante que las técnicas mismas. Las técnicas se pueden hacer con destreza, "… o de una manera distante, autoritaria o desinteresada. Hay una gran cantidad de datos de investigación que sugieren que la habilidad del terapeuta puede ser, en muchos casos, mucho más importante para obtener buenos resultados que las técnicas individuales ". Clarkin agrega:" El terapeuta no es una máquina expendedora de técnicas. Muchas de las técnicas se aplican con sentido común, y podrían leerse en un libro ".
Por último, no olvidemos que la receptividad del paciente es otro factor importante en si la terapia es exitosa o no. Si los factores del paciente no se tienen en cuenta, la efectividad de cualquier técnica "se acerca a cero". Además, a pesar del rechazo del concepto de transferencia por parte de los terapeutas de TCC, "algunos pacientes con necesidades graves de vinculación sin relaciones ajenas al tratamiento pueden volverse intensamente apegado y preocupado con el terapeuta de maneras que son perjudiciales para el crecimiento ".
En resumen, tiene mucho más sentido integrar las diversas técnicas a través de las estrategias de tratamiento de los manuales de tratamiento de una manera que las adapte al paciente en particular frente al terapeuta. Durante el tratamiento, las decisiones individuales deben tomarse, lo que requiere un terapeuta hábil.
La investigación de resultados de psicoterapia nunca puede ser el único estándar por el cual se debe medir la "ciencia" de la tecnología de cambio de comportamiento humano. De hecho, ni siquiera es el estándar de oro.
Para comprendernos mejor a nosotros mismos y lo que nos lleva a cambiar nuestro comportamiento, debemos usar TODAS las fuentes de información disponibles. Tenemos que analizar la amplia experiencia clínica de los psicoterapeutas que utilizan una variedad de técnicas y teorías con una variedad de poblaciones clínicas. Tenemos que buscar posibles sesgos tanto en los estudios clínicos como en las anécdotas de un terapeuta individual y las conclusiones que sacamos de ellas. Al formar conclusiones acerca de los datos anecdóticos y de los ensayos controlados, debemos analizar una amplia variedad de posibles explicaciones, así como también cualquier información o experiencia que parezca contradecir esas explicaciones.
Tenemos que mirar las tendencias históricas y sociológicas. Tenemos que mirar los nuevos conocimientos de las neurociencias que podrían explicar los hallazgos que son difíciles de explicar o reconciliar con otras creencias. Debemos mirar la biología evolutiva. Debemos examinar nuestras propias creencias en busca de inconsistencias lógicas. Tenemos que ser honestos al pensar en nosotros mismos y lo que nos hace funcionar personalmente.
Se debe prestar atención a los siguientes problemas adicionales, como se describe en mi libro, Cómo las familias disfuncionales estimulan los trastornos mentales.
1. El problema del "falso yo"
Las personas no actúan de la misma manera en todos los contextos sociales. No actúan ni hablan de la misma manera con un jefe que cuando están a solas con un amante. El comportamiento de un hombre en un club de striptease es muy diferente de su comportamiento cuando juega con sus hijos. Tenemos diferentes "caras" o máscaras que aplicamos a nosotros mismos en diferentes entornos. No es infrecuente que estas máscaras estén destinadas a manipular a los demás para que hagan lo que queremos que hagan. Algunas de las máscaras son tan rígidas y penetrantes que se convierten en lo que los terapeutas llaman un "yo falso". He descrito varios de estos en publicaciones anteriores.
Además, nunca dejo de sorprenderme de cómo los profesionales de la salud mental y los investigadores parecen creer que realmente saben lo que está sucediendo en la vida de un paciente o de un sujeto de investigación basándose únicamente en el autoinforme del paciente, o únicamente en los informes de los íntimos del paciente, o incluso en los informes de personas como maestros que observan el comportamiento de los niños en un solo contexto que incluye a otros treinta estudiantes que distraen. Si a estos profesionales se les preguntara si creen que las personas a menudo actúan de manera diferente en público de lo que lo hacen a puertas cerradas, dirían que sí, pero parecen desarrollar amnesia por este hecho en las discusiones y en los estudios.
Los familiares de un paciente pueden estar tan motivados como para dar una visión distorsionada de un paciente como lo está un paciente. Los padres, por ejemplo, pueden preferir creer que su hijo tiene algún tipo de defecto mental, a fin de no experimentar tanto de su propia culpa encubierta sobre sus habilidades como padres. Por el contrario, algunos pueden preferir culpar completamente al comportamiento del niño sobre sí mismos, a fin de liberar a su hijo "perfecto". La mayoría de los profesionales de la salud mental no hacen visitas a domicilio para observar a pacientes y familiares interactuar en su entorno natural. Incluso si lo hicieran, a menos que tuvieran una cámara que funciona las veinticuatro horas del día como en la película The Truman Show, todavía podrían ser fácilmente engañados.
2. Doble cegamiento
Cuando se trata de estudios de resultado del tratamiento de psicoterapia, no podemos hacer comparaciones doble ciego controladas por placebo de dos tipos diferentes de tratamientos de psicoterapia. Esto es cierto porque, en cierto sentido, el terapeuta, o más correctamente la relación entre el paciente y el terapeuta, es el tratamiento. Si el estudio cumpliera los criterios para ser doble ciego, eso significaría que los terapeutas que administran el tratamiento no deberían saber lo que estaban haciendo.
Por supuesto, no pueden administrar psicoterapia sin saber qué técnicas están usando. Si pudieran, eso significaría que eran incompetentes. ¡No es una prueba justa de un tratamiento! El hecho de que la relación terapéutica sea uno de los aspectos básicos del tratamiento también dificulta el tratamiento con placebo o "simulado", ya que cualquier relación tiene algún efecto sobre un individuo.
¿Significa esto que deberíamos dejar de evaluar científicamente el tratamiento de psicoterapia y basarnos exclusivamente en anécdotas clínicas? Por supuesto no. Los estudios aún son importantes. Solo tenemos que entender sus limitaciones.
3. El efecto de lealtad
Un gran número de diferentes escuelas de psicoterapia tienen diferentes enfoques para la comprensión y la metodología para cambiar los hábitos disfuncionales repetitivos de un paciente. La mayoría de estas escuelas de terapia fueron diseñadas por personas carismáticas y creativas que basaban sus ideas en anécdotas clínicas. Estos innovadores están muy comprometidos emocionalmente en sus propias teorías personales, y quieren que se vean bien en los estudios comparativos de resultados de psicoterapia.
Esto conduce a un llamado efecto de lealtad en ECA. Es probable que la escuela de psicoterapia preferida del investigador sea entregada de manera más entusiasta y con más rigor a los sujetos del estudio que el tratamiento terapéutico competitivo. Un estudio de encuesta examinó 29 estudios de resultados de ECA que compararon un tipo de terapia con otro y encontraron una correlación de .85 entre la lealtad y el resultado de la terapia de los investigadores. Es decir, el tratamiento preferido del investigador salió adelante el 85% del tiempo. Al igual que en los estudios de medicamentos patrocinados, este número es demasiado alto para descartar la presencia de un sesgo significativo en los estudios.
Cuando se encuentran diferencias entre dos terapias, a menudo son estadísticamente significativas pero no clínicamente significativas. Muestran que una terapia es ligeramente más ventajosa que la otra, pero que la mejora real de los sujetos es tan mínima que no tiene consecuencias.
Cuando ambos grupos de terapeutas que están brindando el tratamiento en el estudio están igualmente comprometidos con los paradigmas que están entregando, los estudios de resultados de psicoterapia comparativa casi siempre resultan en un empate. En los círculos de investigación de la psicoterapia, se conoce como el " veredicto del pájaro dodo" . Esto se refiere a un personaje de Alicia en el país de las maravillas , el ave dodo, que en un pasaje dijo "Todos han ganado y todos deben tener premios".
4. Tratamiento como de costumbre
Últimamente, muchos investigadores comprometidos en ECA de psicoterapia han empleado un grupo de control llamado tratamiento habitual (TAU), que realmente apila la baraja a favor de su escuela de psicoterapia para mascotas . Formar a los practicantes de una escuela diferente de la del investigador para que actúen como terapeutas para un grupo de comparación suele ser difícil. Además, si el investigador pudo hacerlo, es posible que el estudio no muestre que su terapia es superior a otro tipo. Por estas razones, el uso de grupos de control TAU se ha vuelto casi epidémico en ECA de psicoterapia.
Los sujetos asignados aleatoriamente a la afección TAU, que sirve como grupo de comparación para el grupo de sujetos que reciben el modelo de terapia del investigador, son simplemente liberados de nuevo en la comunidad para obtener cualquier otro tratamiento que ya exista. Algunos pueden ver a los practicantes de otras escuelas de terapia, algunos pueden obtener medicamentos, algunos pueden obtener ambos y muchos otros pueden obtener ninguno. Tanto el grupo TAU como el grupo experimental son seguidos a intervalos de tiempo iguales y se les dan las mismas medidas de resultado. La metodología de psicoterapia que sirve como el tratamiento investigado siempre parece vencer a TAU.
El lector debe entender que dentro de cualquier modelo de terapia ampliamente practicado, se pueden encontrar buenos terapeutas y malos terapeutas, así como los médicos en ejercicio pueden ser buenos o malos psicofarmacólogos. Para los sujetos en la condición TAU que reciben tratamiento, los resultados promedio de los buenos clínicos en la comunidad probablemente sean cancelados por los de los malos. Los sujetos TAU también pueden verse con menos frecuencia. Algunos, como mencioné, no reciben ningún tratamiento en absoluto.
Mientras tanto, el grupo del experimentador generalmente obtiene una atención mucho más individualizada por terapeutas que están altamente comprometidos con el modelo de tratamiento particular. La terapia del experimentador es proporcionada por terapeutas entusiastas y bien entrenados en condiciones muy controladas. La psicoterapia que se proporciona se aplica con rigor y coherencia, y es examinada por otros observadores a través del uso de cintas de video de las sesiones. Los terapeutas que cometen errores son supervisados casi de inmediato. Además de esto, los terapeutas de investigación a menudo tienen casos que son mucho más pequeños que los de la gente en la práctica, lo que les permite dedicar más tiempo a decidir cómo abordar los problemas clínicos que enfrentan.
Estos factores pueden ser las verdaderas razones por las que sus pacientes lo hacen mejor que aquellos que reciben TAU. No puedo recordar una sola instancia de un estudio en el que TAU venció a otra terapia administrada de esa manera. Si lo hiciera, tendría que preguntarme cómo el experimentador podría haber logrado una hazaña tan improbable.
5. Problemas de financiación
Otro gran problema para el campo se refiere a qué estudios de investigación de resultado de tratamiento de psicoterapia se financian. Si un científico no puede obtener dinero para un proyecto, raramente despegará, porque este tipo de estudios son muy caros de montar. Los ECA de psicoterapia más exitosos han empleado la TCC debido al predominio de este modelo en los programas de capacitación profesional de psicología, y porque la mayoría de los tratamientos de TCC apuntan principalmente a la reducción de síntomas, que es relativamente fácil de medir, en lugar del cambio de personalidad.
6. Problemas con la generalización de los resultados del estudio
Otro gran problema con todos los ECA de psicoterapia es que la mayoría de los estudios requieren que la población de sujetos sea homogénea , lo que significa que los sujetos en el estudio deben ser muy similares en la naturaleza del trastorno que exhiben y en qué tan severa es. Este requisito significa que los pacientes que tienen más de un trastorno DSM o un problema psicológico a menudo se excluyen de los estudios. Por el contrario, la mayoría de los pacientes que se observan en la práctica, al menos por parte de los psiquiatras, tienen más de un trastorno (comorbilidad) . Este solo hecho limita lo que se denomina generalización del hallazgo del estudio. No sabemos de un estudio que use pacientes que tienen solo un trastorno si el tratamiento empleado en el estudio funcionaría tan bien con pacientes que tienen problemas múltiples.
Debido a que los estudios necesitan sujetos que seguirán con el tratamiento hasta el final del proyecto de investigación, algunos sujetos que tienen ciertas características que son comunes en la práctica clínica tienden a ser excluidos. Este problema limita aún más la posibilidad de generalización del estudio. Por ejemplo, la mayoría de los estudios de tratamientos para la depresión excluyen a los pacientes que son suicidas.
Otro problema con los ECA es que muchos sujetos abandonan un estudio o son retirados de un estudio a medida que avanza porque no cooperan completamente con el tratamiento de alguna manera. Los estudios CBT, como muchos otros, tienden a tener una tasa de abandono bastante alta. Los sujetos que terminan completando el estudio generalmente son los más motivados para cambiar y, por lo tanto, se espera que lo hagan mejor que aquellos que carecen de esta motivación. Todo esto hace que el método de tratamiento se vea mucho mejor de lo que sería si se empleara en un entorno de práctica clínica típica.
7. Flexibilidad del terapeuta
Desafortunadamente, un buen terapeuta tiene que ser flexible y emplear una variedad de estrategias diferentes de manera que se adapten a las tendencias y sensibilidades del paciente que se encuentra frente a ellos. Las intervenciones genéricas pueden no solo no funcionar, sino que pueden ser contraproducentes y empeorar las cosas. Las intervenciones verbales a menudo deben redactarse de manera diferente para diferentes pacientes a fin de reducir la actitud defensiva del paciente.
Los manuales de tratamiento y cumplimiento le quitan gran parte de esta flexibilidad, por lo que la terapia que se realiza en un ECA no siempre es similar a la forma en que lo practican los clínicos en el campo. La creación de manuales de tratamiento puede ser una tarea desalentadora. Escuché que un investigador respetado le contó a un grupo de otros investigadores que su equipo tenía problemas para diseñar dicho manual porque se observó que el fundador del tratamiento que querían estudiar realizaba la psicoterapia de forma completamente diferente que su propia esposa, que supuestamente era una practicante del mismo modelo de terapia.
