Más de un comentarista ha comentado sobre la desconcertante forma en que la presidencia de Obama ha tratado la tecnología en línea. Cuando se trata de elecciones, el uso de internet de la campaña de Obama fue lo último en tecnología: hacer lo que nunca se había hecho antes. Sin embargo, cuando se trata de los intercambios de ObamaCare, la administración ha sido acusada de utilizar tecnología de hace diez años, produciendo un sitio web con defectos que desconciertan a toda una generación de diseñadores de sitios web. (David Friedman, creo que fue uno de los primeros en señalar esta incongruencia).
La breve explicación, creo, es que Obama privatizó sus campañas electorales, mientras que él nacionalizó la reforma de salud. El aspecto de Internet de su campaña electoral fue gestionado por personas de Google y otras empresas que pudieron diseñar estrategias no comprometidas por burócratas en Washington, DC En los intercambios de seguros de salud, por el contrario, casi todo se gestionó desde el interior del Beltway ( ¡con 55 contratistas reportando por separado a CMS!). Como hemos señalado muchas veces en este blog, la administración de Obama no ha estado dispuesta a aceptar ninguna innovación sanitaria que surja en el sector privado.
En cambio, la administración ha insistido en llevar a cabo sus propios programas piloto y proyectos de demostración, a pesar de los resultados miserables. Y como noté el verano pasado en The Wall Street Journal , el gobierno federal es la peor entidad posible para administrar nueva tecnología en línea.
Pero dejemos todo eso de lado por el momento. Supongamos que no hubo "fallas" en el software de intercambio. Los intercambios de ObamaCare todavía habrían sido un desastre por una razón diferente.
No hay nada nuevo acerca de la idea de un intercambio. EHealth ha estado llevando a cabo un intercambio en línea a nivel nacional durante más de una década y ha inscrito a más de 2 millones de personas. Por lo que puedo decir, EHealth podría inscribir a todo el país si se le diera la libertad de hacerlo. Pero en el último recuento, ni un solo intercambio estatal ha contratado a EHealth ni a ningún otro intercambio privado. El gobierno federal contrató a EHealth para crear un portal en los 36 estados donde administra los intercambios. Pero lo hizo solo en el último minuto.
Aun así, hay una cosa que EHealth no puede hacer. No puede decirle a un comprador de seguros cuánto subsidio puede esperar. Una de las razones es que averiguar a cuánto subsidio tiene derecho es casi tan difícil como completar su declaración de impuestos.
¿Sabes cuál es tu "ingreso bruto modificado"? Apuesto a que no hay una persona en un millón que pueda responder esa pregunta. Retira eso. Apuesto a que no hay una persona en todo el país que pueda responderlo a menos que ya haya realizado una investigación considerable. Sin embargo, todos debemos saber esto para determinar a cuánto subsidio tenemos derecho en el intercambio de seguro médico.
Los problemas no terminan allí. No tiene derecho a ningún subsidio si su empleador le ha ofrecido cobertura asequible o si es elegible para Medicaid. ¿Sabes lo difícil que es determinar si eres elegible para Medicaid? La última vez que miré, el formulario de Medicaid en Texas tenía alrededor de 20 páginas. Se supone que ACA simplifica el proceso de solicitud y crea una ventanilla única para determinar la elegibilidad. ¿Qué tan fácil es hacer eso? En este punto, no puedo decir.
¿Sabe si su empleador le ofreció un seguro que es "asequible" y tiene los "beneficios esenciales mínimos"? Si no lo sabe, tampoco hay forma de que EHealth lo sepa.
De acuerdo, ahora pasemos a la promesa que hice en el título de esta publicación. ¿Cómo podría reducirse toda esta complejidad a una simplicidad fácil de administrar? Al adoptar una idea propuesta en 2008 por el oponente de Barack Obama, John McCain. Es una idea que Obama gastó millones de dólares en demagogia en su camino hacia una victoria electoral.
¿La idea? Bríndeles a todos el mismo subsidio independientemente de su ingreso, edad, ubicación geográfica o cualquier otro factor. Por las razones que se explican a continuación, asumo que esa cantidad es de $ 2,500 para un adulto y $ 8,000 para una familia de cuatro. Por lo tanto, si está comprando una póliza individual e ingresa al mercado, ni usted ni nadie más tendrá que preguntarse cuánto es su subsidio. Son $ 2,500. Voila! Problema resuelto.
Ahora resolvamos un segundo problema. Muchas personas querrán saber cuánto de su subsidio se puede adelantar. Es decir, ¿cuánto se puede aplicar directamente para reducir las primas mensuales que deben pagar? Respuesta: al menos en el intercambio, la cantidad total puede ser adelantada y esta debería ser la opción predeterminada. Luego, cuando las personas presenten sus declaraciones de impuestos sobre el ingreso del 15 de abril, pagarán la misma cantidad de impuestos que hubieran pagado, incluso si ObamaCare no existiera.
Y un tercer problema está implícitamente resuelto: ¿qué hacer si una persona recibe demasiados subsidios o alguien está recibiendo muy poco? O, ¿cómo rectificar los pagos en exceso y los pagos insuficientes en las declaraciones de impuestos del próximo año? Si el subsidio es menor que la prima adeudada, el solicitante debe pagar la diferencia de su propio bolsillo. Si es más, la diferencia debe depositarse automáticamente en una cuenta de ahorros de salud, independientemente de cualquier otra característica en el plan.
[Por cierto, no estoy seguro de cómo ObamaCare está lidiando con este último problema. Si un lector sabe, comparta la información en los comentarios.]
¿Por qué elegí $ 2,500 y $ 8,000 para los subsidios? Porque esa es la estimación de la Oficina de Presupuesto del Congreso (CBO) del costo de inscribir a nuevas personas en Medicaid. Supongamos que permitimos que todos se inscriban en Medicaid si es su elección. Si son "elegibles", pueden usar su crédito tributario para inscribirse. Si no son "elegibles", tienen que agregar fondos de bolsillo para pagar un precio actuarialmente justo. Al mismo tiempo, imagine que permitimos que todos los que están en Medicaid abandonen el programa, reclamen el crédito tributario y se inscriban en un seguro de salud privado.
En el lenguaje de la izquierda, Medicaid sería la "opción pública", aunque Dios sabe por qué alguien querría elegirla.
Esto nos permite resolver un cuarto problema: en el intercambio no habría ninguna razón para preocuparse de si alguien era técnicamente elegible para Medicaid. Si quieren un seguro privado, pueden reclamar el subsidio fiscal y comprarlo.
Y un quinto problema: el subsidio fiscal para el seguro proporcionado por el empleador sería exactamente el mismo que en el intercambio. En ese caso, el intercambio no tendría ningún motivo para preocuparse por lo que ofreció el empleador. Los empleados pueden obtener un seguro de salud en el trabajo o pueden ir al intercambio. La contribución del gobierno federal sería la misma de cualquier manera.
Como cada individuo y cada familia recibirían la misma ayuda del gobierno, esos subsidios serían los mismos independientemente de:
Si también abandonáramos el mandato del empleador, tendríamos un enfoque que:
Dichoso, ¿no es así?
La idea de un crédito fiscal reembolsable de suma fija con la misma cantidad para todos los contribuyentes fue presentada por Mark Pauly y por mí en un artículo de Health Affairs hace unos 15 años. Y aquí está la ironía: ¿nos había escuchado la administración (en lugar de quién? Cutler? Gruber? Reinhardt?) …
Ah, pero olvida todo eso. Piense qué diferente sería este mundo si Barack Obama hubiera prestado atención a su propia retórica y uniera a las dos partes al respaldar la idea de John McCain de un crédito impositivo uniforme.
Los intercambios de ObamaCare en este punto podrían estar funcionando como un hechizo.
[Publicación cruzada en el blog de política de salud de John Goodman]
