Alguien que acude a un psicólogo o un psiquiatra para recibir tratamiento puede asignarse fácilmente a una categoría de diagnóstico u otra basándose en sus síntomas; pero esa etiqueta no dice todo lo que hay para decir sobre esa persona. De hecho, no es infrecuente que se pueda aplicar más de una etiqueta de manera razonable, ya que los síntomas que tiene una persona pueden sugerir más de un trastorno. Alguien puede ser fóbico y compulsivo al mismo tiempo, posiblemente también paranoico. Incluso cuando se lo inserta en una serie de tales categorías, los seres humanos aún no están bien descritos. Son más que la suma de las etiquetas adjuntas a ellos. Cada uno de nosotros es un ser humano particular con un punto de vista particular que trasciende estas estrechas caracterizaciones. La forma en que pensamos, sentimos o nos comportamos surge de nuestro pasado. Por lo tanto, para comprender a un paciente nuevo, se debe tomar una historia psiquiátrica o psicológica. Para entender a esa persona en el presente debemos luchar para entenderlo en términos del pasado.
Los médicos toman un historial médico cuando el paciente acude por primera vez al consultorio del médico. Incluye, naturalmente, una declaración de las quejas actuales del paciente y una cuenta de cómo comenzaron y se desarrollaron. El paciente cuenta esta historia en sus propias palabras. Luego, el médico hace preguntas relevantes y luego pregunta también sobre diversas partes del cuerpo. Esto se llama una revisión de sistemas: el sistema cardíaco, el sistema gastrointestinal, el sistema neurológico, y así sucesivamente. El paciente puede haber olvidado mencionar algo relevante a su condición, o mencionar otras enfermedades que pueda tener el paciente. Un psiquiatra hace algo similar. Creo que podría ser útil para los pacientes comprender el pensamiento detrás de las preguntas formuladas durante este examen. Si el clínico no toma una historia adecuada, el paciente no será realmente comprendido; y el tratamiento puede ser inadecuado.
El siguiente es un resumen de una historia psiquiátrica. Es la forma en que me enseñaron a examinar pacientes psiquiátricos; y era lo que esperaba de los residentes psiquiátricos que me presentaban casos muchos años después, cuando yo era el Director de Entrenamiento Psiquiátrico. Es uno de esos modelos. Hay otros.
La queja principal: una declaración en las propias palabras del paciente de lo que lo lleva a un tratamiento. Por ejemplo: "Me siento deprimido todo el tiempo". O: "Me preocupa tener cáncer". O "Estoy molesto desde que me divorcié". O cualquiera de las otras muchas preocupaciones o incomodidades que preocupan a las personas.
Historia de la enfermedad presente: una relación de cuándo comenzaron los síntomas y cómo progresaron. ¿Cuánto tiempo te has sentido de esta manera? ¿Qué tan malo se volvió? ¿Has estado tomando medicamentos para eso? A medida que el paciente cuenta esta historia, la probabilidad de que él / ella sufra de una u otra enfermedad en particular se hace más evidente. La capacidad del médico para obtener una descripción completa de la historia de la enfermedad presente depende de su conocimiento de las diversas condiciones que pueden estar presentes.
Historial anterior: esta cuenta incluye no solo otras condiciones que pueden ser relevantes para comprender la enfermedad actual, sino también la vida pasada del paciente en general. Es una imagen de quién es esa persona. Es lo que diría un amigo o un familiar si se le pide que escriba una biografía de esa persona. No hay una forma obligatoria de obtener esta información, pero el modelo que se describe aquí es la forma en que procedo. Hasta cierto punto, esta información es proporcionada espontáneamente por el paciente. Lleno los vacíos haciendo preguntas específicas:
Historia familiar: padres. Pregunto sobre cada padre por separado. ¿Qué edad tienen o fueron cuando murieron? ¿Qué clase de personas son / eran? ¿Qué tipo de relación tienes / tienes con ellos? ¿Qué tipo de trabajo hicieron? ¿Con qué frecuencia los ves? Hermanos. Quiero saber los nombres y las edades de todos los hermanos, y dónde viven, y con qué frecuencia mi paciente les habla y los ve. Pregunto sobre sus personalidades y circunstancias: naturaleza de su trabajo, matrimonios, hijos. ¿Qué tipo de relación tienes con ellos?
Recuerdos tempranos: le pido al paciente que me cuente cuatro o cinco recuerdos tempranos. No tienen que parecer ser importantes para el paciente. Solo las primeras cosas que te vienen a la mente. Hay dos razones por las que estos recuerdos son importantes: 1. A menudo son recuerdos en pantalla, es decir, cada memoria resume una cantidad de eventos similares y puede reflejar un estado emocional que caracterizó la niñez.
Por ejemplo: "Recuerdo haberme caído y lastimado mi mano, y todos se rieron". Tal recuerdo sugiere que el paciente creció sintiéndose descuidado. A propósito, los recuerdos que la gente dice sobre la infancia bien pueden no haber sucedido. La memoria no es confiable y está sujeta a diferentes influencias. El significado de la memoria aún puede ser válido.
2. Los recuerdos que vienen a la mente primero en la consulta de un psiquiatra reflejan en cierta medida el estado de ánimo actual del paciente y son, por lo tanto, otra clave para entender al paciente.
Historial médico pasado: data de la infancia.
Religión: qué religión y qué religión.
Escuela: mirando a la escuela primaria. Tres preguntas: ¿Te gustó la escuela? ¿Qué tan bien lo hiciste académicamente? ¿Hiciste amigos? ¿Todavía tienes amigos?
Se hacen las mismas preguntas sobre la escuela secundaria. Aquí se obtienen otras características de la reacción del paciente a la escuela y las actividades.
Sexo: si la paciente es una mujer, le pregunto si recuerda su primer período. (Menarquia) Casi todas las mujeres recuerdan este evento; y las reacciones emocionales que me informan varían mucho. Algunas mujeres (pocas) informan en términos suaves y sin emociones. Algunos estaban contentos, especialmente si fueron los últimos entre sus amigos en menstruar. Algunos estaban asustados, particularmente si no estaban preparados por otros miembros de la familia. Algunos estaban avergonzados o disgustados. Creo que estas respuestas dan pistas sobre la reacción de esa chica -que pronto se convertirá en una mujer- en el sexo y en crecer, en general.
Primeras experiencias de citas: ¿Qué edad? Y funcionó bien?
Primeras experiencias sexuales: generalmente interpretadas por el paciente como la primera vez que tuvo relaciones sexuales. Pero las experiencias anteriores pueden ser reportadas. ¿Como fue eso? ¿Has tenido o tienes problemas sexuales? ¿Ha tenido problemas sexuales mientras tomaba antidepresivos?
Primera relación romántica importante: ¿Quién y Cuándo y Qué sucedió?
Colegio: ¿Cuál, y te gustó?
Después de la universidad: trabajo y matrimonio. No es una descripción exhaustiva de ninguna de las dos, sino al menos los detalles del comienzo de la relación matrimonial. ¿Qué te gustó de esa persona? (Sorprendentemente, a lo largo de los años, alrededor del 20% si los pacientes me han dicho que inicialmente no les gustaba la persona con la que terminaban casándose. Una de las cualidades más comunes que las mujeres informaban sobre sus futuros cónyuges era un sentido del humor). Pregunto cómo ha funcionado el matrimonio hasta ahora. Pregunto sobre el trabajo actual? ¿Te gusta? ¿Cuáles son tus planes de trabajo?
Niños: ¿Cuántos? Sus nombres y sexos. ¿Como están?
Estado mental: el estado mental no es parte de una historia formal. Corresponde a un examen físico en un consultorio médico. Es una declaración sobre la forma en que el paciente se presenta a sí mismo, generalmente dividido en cinco partes: Apariencia, actitud y comportamiento, Estado afectivo (tono emocional, incluido el estado de ánimo y capacidad de respuesta emocional) Pensamiento: Incluyendo evidencia en el habla de un trastorno del pensamiento como el vuelo de ideas o el aflojamiento de asociaciones que son formas en que un paciente puede comunicarse, lo que indica un tipo de trastorno psicótico u otro. Ciertas ideas fijas o percepciones anormales: como obsesiones, delirios o alucinaciones. Cognición: esta categoría incluye defectos de memoria o defectos de atención o concentración (generalmente afectados en la enfermedad de Alzheimer o en el delirio). El estado mental, como un examen físico, refleja el conocimiento del médico sobre los procesos de la enfermedad. Por lo general, no se registra en los registros de alguien que acude a psicoterapia a menos que se presente alguna anormalidad obvia. Es relevante sobre todo en las condiciones psiquiátricas graves que conducen a la hospitalización.
Por lo general, puedo tomar un historial durante los primeros dos, a veces tres visitas. Si el paciente está abrumadoramente preocupado por un problema u otro, puede ser necesario posponer la historia completa por un tiempo. Pero es importante tomar una historia. El paciente no es simplemente una colección de síntomas; él / ella es un ser humano en particular, y todo sobre esa persona está conectado y explicado por todo lo demás.
Hago este punto ahora porque la práctica de la psiquiatría está cambiando, para mal. Los psiquiatras solían hacer psicoterapia. Mis profesores (hace mucho tiempo) se avergonzaron al saber algo sobre las drogas. Como residentes, aprendimos sobre las drogas de residentes de mayor edad, y no había muchas drogas y no había mucho que saber. La psicoterapia, particularmente el psicoanálisis, se pensaba que era un tratamiento más definitivo. Ese fue un extremo; y ahora estamos en otro. Se espera que los psiquiatras den drogas. A veces tengo que explicarle a un psicólogo referente que no creo que un paciente en particular necesite medicamentos. Algunos pacientes necesitan medicamentos y otros no. En particular, algunos pacientes que están deprimidos necesitan medicamentos y otros no. La psicoterapia y el uso de drogas son importantes; y no se sustituyen entre sí.
Hay ciertas condiciones, como el trastorno por déficit de atención, que parecen tener un alcance tan estrecho que existen aparte del resto de la vida psicológica de ese individuo, por lo que pueden tratarse sin tener una historia completa. De esta manera, los psiquiatras pueden ver a más pacientes en menos y menos tiempo. Ese tipo de práctica es lucrativa, pero hasta donde sé, no es muy interesante. Y, por supuesto, si los pacientes necesitan más ayuda, no la obtendrán. Los pacientes tienden a pensar que los médicos venden recetas. A menudo me parece que tienen razón. (C) Fredric Neuman. Sigue el blog del Dr. Neuman en fredricneumanmd.com/blog
