Las "restricciones laborales" de 30 horas implementadas recientemente para los residentes médicos han creado la necesidad de servicios de "día flotante" para salvaguardar las entregas potencialmente inseguras en el cuidado del paciente y ayudar a los residentes a cumplir con los límites de horas de servicio. Las últimas dos semanas he sido residente de dayfloat para el servicio de cardiología para pacientes internados. Mi trabajo es reunirme con el equipo posterior a la llamada, ayudarlos a salir del hospital a tiempo y luego cuidar a sus pacientes hasta el final del día de trabajo. Es una rotación de estrés bastante baja, a medida que avanzan, pero debido a que "floto" de un equipo a otro sin mis propios pacientes, puede ser difícil encontrar sentido en el trabajo.
Hacia el final de mi rotación de dos semanas, me llamaron porque el esposo de un paciente quería una actualización sobre el estado de su esposa. Echando un vistazo a mi "registro" – una sinopsis de una página de la enfermedad del paciente y el curso del hospital – me enteré de que la Sra. FN fue ingresada en el hospital por insuficiencia cardíaca secundaria a "incumplimiento médico". Parecía que no había tenido ninguna de sus medicamentos durante más de una semana, lo que probablemente precipitó la falta de aliento y la sobrecarga de líquidos que llevaron a su admisión. Además de esto, la paciente tenía una serie de "indiscreciones en la dieta" que incluían comer comida china, lo que probablemente solo agravó su condición.
Los pacientes como la Sra. FN no son inusuales de ninguna manera. La exacerbación de la insuficiencia cardíaca es una de las razones más frecuentes de ingreso en mi hospital, y una de las más prevenibles. Aunque la insuficiencia cardíaca aguda puede ser causada por muchas cosas, la mayoría de las veces un paciente entra en insuficiencia cardíaca porque no toma sus medicamentos según lo recetado o porque consume exceso de sal. Esta falta de cumplimiento es una fuente constante de angustia para los proveedores de atención médica, quienes a menudo se sienten frustrados de que los pacientes no se cuiden mejor.
Cuando entré en la habitación del paciente, me preparé para responder a las preguntas típicas que las familias hacen: "¿Qué mostró la prueba?", "¿Le dio un ataque al corazón?", "¿Cuándo puede irse a casa?", Pero la Sra. FN el esposo tenía un conjunto diferente de preocupaciones. Quería hablar conmigo sobre por qué las piernas de su esposa estaban hinchadas. La hinchazón hacía que le resultara difícil caminar, y dar largos paseos juntos era su pasatiempo favorito. Le expliqué que la hinchazón o edema se debía a la insuficiencia cardíaca. Cada vez que su insuficiencia cardíaca actuaba, también lo hacía la hinchazón. Estaba planeando dejarlo así, pero el Sr. FN quería más. Quería saber cómo llegó la hinchazón en primer lugar.
Mi reacción instintiva fue responder que es porque no está tomando sus medicamentos o haciendo lo que se supone que debe hacer. Pero dejando de lado mis propias frustraciones y sintiendo un momento de aprendizaje, decidí responder a su pregunta por completo. Me senté y le expliqué cómo en la insuficiencia cardíaca el corazón no bombea sangre hacia adelante muy bien. Sintiendo menos flujo de sangre, los riñones comienzan a retener sal y líquido. Sin embargo, cuanto más fluido se cuelga el riñón, más se sobrecarga el corazón. Cuanto más sobrecargado se pone el corazón, peor bombea sangre hacia adelante. Esto hace que los riñones se aferren a más líquido, y así sucesivamente sigue el círculo vicioso. Finalmente, relacioné esto con su mayor preocupación al señalar que en el proceso de acumular líquido, las piernas de los pacientes se hinchan, lo que hace que a algunas personas les cueste trabajo moverse.
Lejos de estar vidriosos, sus ojos me miraron atentamente. Claramente, él quería que yo continuara.
"Muchas cosas pueden desencadenar este círculo vicioso. Si comes demasiada comida china, que tiene mucha sal, tu cuerpo se aferrará al agua. Esta agua puede sobrecargar el corazón, disminuyendo el flujo de sangre a los riñones. Los riñones entonces retienen más agua, lo que hace que el ciclo vuelva a funcionar. No tomar sus medicamentos también puede desactivar todo el ciclo. Eso es porque cada medicamento actúa en una parte particular de este sistema. Tomemos, por ejemplo, la medicación lisinopril de su esposa, que impide que los riñones se aferren a los líquidos ".
La conversación fue y volvió así durante los siguientes 15 minutos. Al final, revisamos todos los medicamentos de la Sra. FN, explicando el papel que cada uno jugó en la hinchazón de la pierna de su esposa. También cubrimos los peligros de la sal y explicamos cómo no es solo la sal que se agrega en la mesa, sino también la sal que ya está en los alimentos que pueden desencadenar el círculo vicioso. Para controlar realmente la ingesta de sal, necesitaban mantenerse alejados de los alimentos procesados, las cenas congeladas y las comidas de restaurante, que prácticamente dejaban espacio para las comidas caseras.
Al salir, la Sra. FN y su esposo me dijeron que nunca nadie les había dicho lo importante que era tomar sus medicamentos y consumir una dieta baja en sal o explicar por qué estaba en el régimen de tratamiento que estaba tomando. Al principio, no podía creer que nunca recibió esta educación básica sobre insuficiencia cardíaca, pero cuanto más pensaba en ello, más me daba cuenta de cómo podría haber ocurrido. A menudo, a los pacientes se les diagnostica por primera vez insuficiencia cardíaca después de que se presentan en el hospital con dificultad para respirar o con dolor en el pecho. Después de ver varias admisiones de "insuficiencia cardíaca de nueva aparición" durante mis dos semanas en cardiología, tuve una idea de cómo fueron. Los pacientes pasan por una batería de pruebas que incluyen análisis de sangre, una serie de electrocardiogramas, un ecocardiograma, pruebas de estrés y, a menudo, una cateterización cardíaca y, al mismo tiempo, se inician con 3 a 5 medicamentos para la insuficiencia cardíaca. Los pacientes, y algunas veces hasta el equipo de cardiología, apenas pueden estar al tanto de todas las pruebas y nuevos medicamentos que a menudo dejan de lado el asesoramiento sobre la insuficiencia cardíaca. En la clínica, donde se verá a este paciente a continuación, el cardiólogo a menudo está ocupado reconstruyendo la historia del paciente y dispersó los registros del hospital. La mayor parte del tiempo que le queda se dedica a cambiar los medicamentos y a surtir recetas, no a brindar educación básica sobre la insuficiencia cardíaca. Durante la visita de atención primaria del paciente, el médico puede asumir que el cardiólogo está abordando los problemas de cardiología y, en su lugar, centrarse en las docenas de otros problemas que debe atender en su consulta de 15 minutos. En la próxima hospitalización del paciente por insuficiencia cardíaca, él o ella ya no sería un paciente con "insuficiencia cardíaca de nueva aparición". La batería de pruebas sería más simple, pero a menudo, como en el caso de la Sra. FN, el equipo no proporciona educación formal sobre la insuficiencia cardíaca porque asumen que el paciente ya lo ha escuchado todo antes.
Resulta que la educación básica en salud no es tan básica después de todo. Nuestros sistemas de salud son mejores para someter a los pacientes a pruebas de esfuerzo y cateterizaciones cardíacas que educarlos sobre sus enfermedades y cómo mantenerse saludables y fuera del hospital. Aunque solo me quedaban dos días más de cardiología, me propuse visitar a los pacientes que ingresaron por insuficiencia cardíaca y proporcionarles algunos consejos básicos sobre insuficiencia cardíaca. Pero hasta que encontremos una forma sistemática de hacer que la educación sanitaria personalizada forme parte de la atención médica estándar de un paciente, es probable que sigamos dejando a nuestros pacientes atrás.
Copyright Shantanu Nundy, MD
Si disfrutaste de esta publicación, visita el sitio web del Dr. Nundy BeyondApples o lee su libro, Stay Healthy At Every Age.
