Siempre he odiado el tratamiento psiquiátrico involuntario. Es degradante para la dignidad humana, sujeta a abuso, y extremadamente desagradable tanto para experimentar como para recomendar. Pero hay raras ocasiones en que presionar a alguien para que se someta a tratamiento se convierte en el mal menor, preferible a los riesgos de suicidio, violencia, cárcel o falta de vivienda.
Mis primeras experiencias en psiquiatría se produjeron hace cincuenta años, en un momento en que 650,000 pacientes eran almacenados en hospitales psiquiátricos, descritos con precisión como 'fosas de serpientes'. Admiré mucho a Tom Szasz por llamar a esto y luchar para liberar a los pacientes de su esclavitud. Algunos de mis primeros escritos fueron dirigidos contra el paternalismo psiquiátrico, enfatizando en cambio el gran valor de obtener preferencias del paciente y de negociar, en lugar de dictar, sus planes de tratamiento. Y, en muchos años de trabajo en la sala de emergencias, mi instinto siempre estuvo del lado de tomar riesgos razonables, dejar que la mayoría de la gente se fuera cuando insistía, en lugar de ir a lo seguro obligándolos a una estadía en el hospital.
Pero hay excepciones: personas con enfermedades mentales graves y crónicas que son un peligro constante, claro y presente para sí mismo, su familia y / o el público, pero que carecen de la percepción o la voluntad de obtener la ayuda necesaria para reducir lo que de otra manera un riesgo inaceptable.
¿Cómo logramos un equilibrio equitativo entre los valores que a veces compiten entre libertad y seguridad?
El compromiso involuntario con los hospitales psiquiátricos para pacientes hospitalizados se ha vuelto muy poco común en los EE. UU. Porque casi todos los hospitales psiquiátricos han sido cerrados (90%, que comprende 600,000 camas en los últimos 50 años). Completamente no por casualidad, la falta concomitante de proporcionar un tratamiento comunitario adecuado y la vivienda ha resultado en que 600,000 personas con enfermedades mentales severas sean alojadas en cárceles o que se queden sin hogar en la calle. Este descuido ha convertido a los Estados Unidos para muchas personas en el peor lugar del mundo en tener una enfermedad mental grave. https://www.psychologytoday.com/blog/saving-normal/201512/worlds-best-an…
Cuarenta y seis estados han adoptado estatutos de Tratamiento Ambulatorio Asistido (AOT) en un intento tanto de mejorar la vida de los pacientes gravemente enfermos como de reducir el riesgo entre aquellos que están en mayor riesgo si su enfermedad mental severa no recibe tratamiento. El tratamiento ordenado por el tribunal se aplica solo en raras ocasiones y solo para personas que cumplen estrictos criterios legales de riesgo y falta de conocimiento.
Escribo sobre este tema ahora en respuesta a un artículo reciente de Barnes y Badre: "¿Es suficiente la evidencia para justificar el uso de antipsicóticos a largo plazo en el tratamiento ambulatorio obligatorio?"
http://ps.psychiatryonline.org/doi/abs/10.1176/appi.ps.201500408
Estos autores argumentan en contra del uso de medicamentos involuntarios en los programas AOT, porque la literatura existente es insuficiente para demostrar la eficacia a largo plazo más allá de un año. Los Dres. Barnes y Badre han confundido dos cuestiones no relacionadas: el riesgo / beneficio del uso de antipsicóticos a largo plazo con su uso en programas AOT a corto plazo.
La duración del tratamiento ambulatorio obligatorio por mandato judicial es generalmente breve. En 22 estados, las órdenes AOT iniciales están limitadas a 90 días o menos; en otros 15, están limitados a 180 días o menos; e incluso con renovaciones, 35 estados permiten pedidos de hasta no más de un año. En el estado de Nueva York, el 45% de los pedidos no se renuevan al cabo de 6 meses. Solo el 39% permanece en el programa por más de un año y solo el 25% por más de 30 meses.
http://bi.omh.ny.gov/aot/statistics?p=court-order-renewals
La mayoría de las personas en AOT se convierten con éxito en tratamiento voluntario dentro de un año. Muchos de los que no estaban contentos cuando ordenaron atención ambulatoria originalmente, más tarde se sienten agradecidos una vez que han sido ayudados. Los estudios demuestran que AOT mejora los síntomas y el funcionamiento y reduce las hospitalizaciones, los arrestos y la violencia.
http://dhmh.maryland.gov/bhd/Documents/Morrissey_OPC_Final_Report_%20110413(1).pdf
El argumento de Barnes / Badre sobre la falta de literatura que respalde el tratamiento antipsicótico a largo plazo no se aplica a la mayoría de las personas que están en AOT solo a corto plazo. Tiene más relevancia para el 25% de los casos en que el tratamiento ambulatorio obligatorio por mandato judicial se extiende por un período de tiempo más prolongado. Debido a que es imposible extender los estudios controlados con placebo por períodos indefinidos, probablemente nunca tendremos evidencia concluyente sobre los riesgos a largo plazo frente a los beneficios de los medicamentos antipsicóticos. Pero los ensayos clínicos aleatorizados a corto plazo muestran inequívocamente que la medicina antipsicótica reduce drásticamente las tasas de recaída durante el primer año después de un episodio. http://m.huffpost.com/us/entry/setting-the-record-straig_23_b_9243828.html
Para las personas con un historial de recaídas severas, persistentes y peligrosas, los riesgos reales de la medicina antipsicótica a menudo se ven compensados por el beneficio sustancial. Proteger la libertad individual es un gran bien social. Pero proteger la seguridad personal y pública es un bien social igualmente atractivo. No es un regalo para un individuo psicótico proteger su libertad de rechazar un tratamiento tan necesario si la consecuencia inmediata es lastimarse a sí mismo o a los demás, o terminar en la cárcel por un delito de tercer grado, o quedar descerebrado y sin hogar. El tratamiento ordenado por el tribunal generalmente es corto, sus beneficios a menudo son largos.
Las leyes AOT brindan reconocimiento legal y protección del derecho del paciente a rechazar el tratamiento, pero estipulan que este derecho no es absoluto. El tratamiento obligatorio se permite para períodos específicos, por lo general breves, solo cuando el juicio de los pacientes se ve seriamente y manifiestamente afectado y cuando su rechazo del tratamiento tendrá consecuencias terribles. Los riesgos de enfermedad deben ser muy grandes y deben exceder claramente los considerables riesgos que presentan los medicamentos antipsicóticos.
Desafortunadamente, el tratamiento forzado se ha convertido en un tema polarizador que a menudo se discute en términos ideológicos, como si existiera una respuesta correcta universal. En mi experiencia, las personas que parecen diferir en teoría concuerdan mucho más en la práctica cuando se discuten los detalles de cualquier situación dada.
Eleanor Longden de Hearing Voices y yo hemos tenido experiencias muy diferentes de psiquiatría, pero estamos totalmente de acuerdo con un enfoque de sentido común que otorga el mayor valor a la libre toma de decisiones, excepto en las circunstancias más extremas en las que dicha libertad puede llevar al desastre.
http://m.huffpost.com/us/entry/when-is-it-justified-to-f_b_4038218.html
