¿Es la obesidad infantil extrema 'negligencia nutricional'?
"… Hubo una vez más gran escasez en toda la tierra". Así escribieron los hermanos Grimm en su cuento clásico Hansel y Gretel . Todos conocemos la historia: una miserable madrastra "regaña y reprocha" a un padre hasta que cede y permite que esta mujer envíe a sus dos hijos pequeños al interior del bosque. Errantes durante días, sin nada que comer, Hansel y Gretel descubren una casa hecha de azúcar y pasteles (y en algunas versiones, pan de jengibre). Sin embargo, la dueña de la casa es una bruja malvada que inicialmente les da de comer "leche y panqueques, con azúcar, manzanas y nueces, "pero, por desgracia, su objetivo es engordar a Hansel para cocinarlo y comérselo para su" día de fiesta ". La historia, con su final final feliz, está bellamente representada en la ópera en el siglo XIX compositor Engelbert Humperdinck.
Aparte del elemento caníbal obvio en la historia, nos enfrentamos a una espantosa madrastra que está dispuesta a morir de hambre y abandonar a los niños (negligencia infantil) y una bruja malvada que quiere engordar a sus hijos víctimas por sus propios motivos ocultos (abuso infantil).
¿Es la negligencia o el abuso de un niño sobrealimentar a un niño hasta el punto en que él o ella se vuelven extremadamente obesos? Algunos pensarían que sí. El ex crítico de restaurantes y ahora columnista político de The New York Times Frank Bruni, en su encantadora memoria Born Round de 2009, describe una experiencia que su madre recuerda cuando tenía 18 meses: "Mi madre me había cocinado y servido una gran hamburguesa, que han sido suficientes para la mayoría de los carnívoros que aún usan pañales ". Frank no solo quería una segunda hamburguesa, sino que, según su madre, comenzó a golpear la bandeja de su silla alta para obtener una tercera. Su madre pudo resistir, a pesar de una rabieta de proporciones "histriónicas". Bruni dice: "Una tercera hamburguesa no es buena maternidad. Una tercera hamburguesa es abuso infantil. "(P.10)
El tema de la obesidad infantil se ha convertido en un tema apasionado en los últimos años. Incluso los medios de comunicación populares han entrado en el diálogo: Time presentó un artículo "¿Deberían los padres de niños obesos perder la custodia? (Faure, 16 de octubre de 2009) y Jon Stewart de The Daily Show, bromeando: "Si usted es como yo, todos los años hacemos una Resolución de Año Nuevo para que nuestros niños pierdan peso". (3 de enero de 2011)
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¿Cómo definimos el sobrepeso y la obesidad en niños y adolescentes? Existen algunas variaciones entre los investigadores, pero la mayoría usa las tablas de crecimiento de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC): dado que el índice de masa corporal (IMC) es específico de edad y sexo para esta población, no utilizamos la tabla de IMC para adultos . En cambio, el sobrepeso se define como un IMC (es decir, peso en kilogramos dividido por altura en metros al cuadrado) entre el percentil 85 y el 95 para niños y adolescentes del mismo sexo y edad; de manera similar, la obesidad se define como un IMC igual o superior al percentil 95, y la obesidad extrema se define como un IMC igual o superior al percentil del 120% (Ogden et al, JAMA , 2016).
Dadas estas normas, ¿cuán frecuente es la obesidad en los niños y adolescentes de entre dos y 19 años en los Estados Unidos? Ogden y sus colegas (2016) han estado midiendo a más de 40,700 niños y adolescentes desde finales de la década de 1980 a través de las Encuestas Nacionales de Examen de Salud y Nutrición a nivel nacional. Sus datos más recientes (años 2011-2014) encontraron una prevalencia de obesidad del 17% y una obesidad extrema del 5,8% entre niños y adolescentes. Las tasas de obesidad, sin embargo, pueden diferir significativamente según las categorías de clase étnica y social e incluso por estado. Para más detalles, consulte el informe de Ogden et al 2016 o el sitio web de los CDC.
A pesar de que las tasas pueden estar estabilizándose en algunos subgrupos, no hay razón para la complacencia. En su editorial que acompaña el informe de Ogden et al, Zylke y Bauchner ( JAMA 2016) describen la situación como "ni buena ni sorprendente". Estas estadísticas son realmente alarmantes porque la obesidad en la infancia y la adolescencia se asocia con una mayor morbilidad médica, incluida glucosa anormal los niveles (e incluso la diabetes tipo 2 manifiesta), los niveles anormales de lípidos, la hipertensión, la apnea del sueño, los problemas ortopédicos, así como la morbilidad psicológica, como la depresión y la estigmatización que a menudo resultan de la intimidación. (Jones y otros, Trauma, Violence & Abuse , 2014). Además, sabemos que los niños obesos tienden a "seguir" hasta la edad adulta, con un potencial continuo de aumento de la morbilidad y la mortalidad temprana.
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Si bien existen efectos físicos potencialmente dañinos de la obesidad infantil, ¿la situación justifica alguna intervención de las autoridades? Murtagh y Ludwig ( JAMA 2011) escriben que si bien "la crianza deficiente es análoga al humo de segunda mano en el hogar, existe un" derecho constitucional bien establecido de los padres a criar a sus hijos a su elección ".
"La cuestión de la interferencia gubernamental con los derechos de los padres para la toma de decisiones, como la necesidad de combatir la obesidad infantil … se ha convertido en un debate nacional que permanece sin resolver", escribe la abogada Denise Cohen ( Cardozo Public Law, Policy and Ethics Journal , 2012) La Sra. Cohen sostiene que aunque los padres "tienen un rol único en la reducción de la obesidad infantil" todavía no han "participado suficientemente en este esfuerzo". Como resultado, el gobierno puede necesitar proteger "el interés superior del niño" al interferir con la relación privada entre padres e hijos. La situación es compleja ya que actualmente no existen leyes federales o estatales que se ocupen específicamente de la evaluación y el tratamiento de la obesidad infantil. Además, muchos factores pueden contribuir al desarrollo de la obesidad infantil, incluidos factores genéticos y ambientales, y no todos estos factores están relacionados con el comportamiento de los padres o "dentro del control parental" (Garrahan y Eichner, Yale Journal of Health Policy Law and Ethics , 2012) Yanovski et al ( JAMA 2011) enfatizan que la obesidad infantil extrema no es evidencia de hecho de una crianza deficiente o negligente y sugieren que estos niños tienen más probabilidades de tener "defectos no reconocidos de un solo gen" que puedan estar contribuyendo a su obesidad. Harper ( Clínicas pediátricas de América del Norte, 2014) destaca que la obesidad raramente es el resultado de un solo factor, sino más bien de una combinación de influencias médicas, genéticas y socioeconómicas, y requiere una "evaluación y gestión multidimensional".
Los programas han abordado la aptitud física de la escuela y el almuerzo escolar, pero estos programas "no imponen ningún requisito a los padres que sin duda son … las personas más influyentes en la vida de sus hijos". (Cohen, 2012)
Los padres pueden influir en los hábitos alimenticios de sus hijos por sus propias preferencias y comportamiento (es decir, modelaje) (Anzman et al, International Journal of Obesity , 2010). Además, los estilos de crianza pueden tener un impacto significativo alentando a los niños a comer alimentos saludables. la revisión, Shloim et al ( Frontiers in Psychology , 2015) encontró que "los estilos de crianza y alimentación indulgentes y no implicados se asociaron con un IMC infantil más alto; los padres con autoridad, es decir, "que combinaron las expectativas sobre la adherencia a una dieta saludable y fijaron límites a ciertos alimentos", padres que responden pero no ejercen presión psicológica (Sleddens et al, Revista Internacional de Obesidad Pediátrica, 2011), fomentaron niños más sanos y BMI más bajo. Demasiado control y restricción, sin embargo, puede ser contraproducente: los padres autoritarios que presionan a los niños a comer alimentos nutritivos pueden promover el sobrepeso e incluso desalentar la alimentación saludable. (Scaglioni et al, British Journal of Nutrition , 2008). De la misma manera, Bergmeier et al ( American Journal of Clinical Nutrition , 2015) encontraron en su revisión sistemática que los niños tenían un IMC más alto cuando los padres menospreciaban ciertos alimentos e hicieron comentarios negativos al respecto.
Para una discusión de estrategias para evitar (por ejemplo, discutir con niños, usar alimentos como recompensa en un escenario si-entonces , forzar a los niños a comer, cocinar comidas exclusivamente para niños y comer por separado de niños), ver Russell et al, Appetite ( 2015) y Gibson y col., Obesity Reviews ( 2012). Berge y cols. ( JAMA Pediatrics, 2013) descubrieron que era más probable que hubiera trastornos al comer cuando los padres enfatizaban el peso en lugar de la alimentación saludable. Curiosamente, Wolfson et al ( The Millbank Quarterly , 2015) encontraron que tanto los hombres como las mujeres culpaban y responsabilizaban a los padres por la obesidad infantil, aunque también pensaban que debería haber "medidas políticas más amplias" como los programas escolares.
Cohen revisó casos legales en los que se abordaron los derechos específicos de los padres; estos caen bajo los aspectos de libertad y privacidad de la Decimocuarta Enmienda. Ella señala que los tribunales "generalmente han otorgado gran deferencia" a los padres. Sin embargo, este derecho a la privacidad puede ser cuestionado cuando existe preocupación de que un niño haya sido descuidado o abusado, y las definiciones varían según el estado, pero caen "dentro del rango provisto por la Ley de Prevención y Tratamiento del Abuso Infantil ( CAPTA) " de 1974. Hay una larga historia de niños que son expulsados cuando han estado gravemente desnutridos; más recientemente, algunos niños extremadamente obesos han sido retirados del hogar por negligencia cuando "la obesidad infantil pone en peligro la vida" y hay un "interés apremiante en prevenir el daño". (Cohen, 2012) Además, muchos padres de niños obesos son obesos y "Tratar al niño obeso de un padre obeso como descuidado tiene el efecto de criminalizar la obesidad entre los padres". (Cohen, 2012) En un estudio grande, Trier et al ( PLOS One , 2016) encontraron que la prevalencia de obesidad o sobrepeso entre los los padres de niños y adolescentes que se presentan a un programa de tratamiento infantil pueden llegar al 80%.
Los abogados Garrahan y Eichner (2012) se centran en la "creciente necesidad" de que los tribunales estatales intervengan en casos de obesidad infantil cuando los padres "negligentemente no abordan las necesidades médicas de sus niños con obesidad mórbida". Jones et al ( Trauma , Violence, & Abuse , 2014) tenga en cuenta que un estado puede ordenar la remoción de un hogar pero debe "demostrar un peligro inminente para la salud física o la seguridad de un niño, determinar si es contrario al bienestar del niño permanecer en su hogar y hacer esfuerzos razonables para "Recientemente, se ha visto que la sobrealimentación es tan dañina como la falta de alimentación". Señalan además que, según casos judiciales recientes, "… la designación de la obesidad infantil como una forma de abuso o negligencia infantil se está convirtiendo rápidamente en una realidad en los EE. UU. "En otras palabras," la obesidad mórbida es esencialmente negligencia nutricional ". Conseguir que los servicios de protección infantil se involucren desde el principio no debe considerarse punitivo, sino más bien educar y ayudar a un familia. Cohen (2012) señala, sin embargo, que no siempre es claro que llevar a un niño a un hogar de crianza sea necesariamente una mejor opción. Siegel e Inge ( JAMA , 2011) descubrieron que en realidad hay pocos datos que respalden el uso del cuidado de crianza para niños obesos, y se observa que el cuidado de crianza puede ser incluso un "ambiente obesogénico".
El ambiente obesogénico, sin embargo, está potencialmente en todas partes. Por ejemplo, ¿deberían los gobiernos locales prohibir que los restaurantes proporcionen juguetes gratuitos con comidas para niños que no cumplan con las pautas nutricionales establecidas? Cuando San Francisco y el Condado de Santa Clara aprobaron su Ordenanza de Alimentos Saludables en 2010, fueron acusados de fomentar un "estado de niñera" paternalista (con preocupaciones de una "pendiente paternalista resbaladiza") similar a la respuesta al ex alcalde de Nueva York Michael Bloomberg propuesta para limitar el tamaño de los refrescos. (Etow, American University Law Review, 2012) (Para obtener más información sobre la prohibición del tamaño de soda de la ciudad de Nueva York, consulte mi blog anterior). La ordenanza sobre alimentos saludables incluso atrajo la atención de The Daily Show con Jon Stewart (3 de enero de 2011): corresponsal Aasif Mandvi recomendó que un "Crappy Meal" se equipara con la Tabla Periódica de Elementos, instrucciones de RCP y una figura de acción del entonces Jefe de Salud y Servicios Humanos.
En pocas palabras: los médicos deben ser "conscientes" del papel potencial del abuso o negligencia en la contribución a la obesidad infantil (Viner et al, British Medical Journal, 2010), pero el hecho de que un niño no pierda peso solo no constituye una posible negligencia o abuso. Después de todo, los programas de control de peso para la obesidad infantil no necesariamente conducen a la pérdida de peso. Por otro lado, hay señales de alerta cuando los padres no cumplen con sus citas, se niegan a trabajar con profesionales o sabotean activamente los planes de tratamiento de control de peso. Además, es esencial que haya una evaluación multidisciplinaria completa, que abarque todos los aspectos del entorno médico, físico y emocional del niño.
Para un excelente libro sobre los niños y la comida, vea también El primer mordisco de Bee Wilson : Cómo aprendemos a comer (2015).
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