Susan Sontag, en su ensayo, Enfermedad como metáfora , escribe que todos tenemos "doble ciudadanía en el reino del pozo y en el reino de los enfermos". Eventualmente, dice Sontag, "tarde o temprano", experimentaremos el pasaje de uno a otro. Podemos usar la metáfora de "ciudadanía dual" de Sontag para llamar la atención sobre la diabetes tipo 2 y más específicamente, sobre ese estado intermedio de la llamada "pre-diabetes".
Aproximadamente 6,2 millones de personas solo en los EE. UU. Tienen diabetes tipo 2 no diagnosticada (Cohen et al, Journal Clinical Endocrinology and Metabolism , 2010). Aparentemente, para el año 2030 aproximadamente 472 millones de personas en todo el mundo tendrán prediabetes. (Gosmanov y Wan, 2014). La prediabetes es un estado de metabolismo intermedio de la glucosa que no cumple por completo los criterios para la diabetes en toda regla. Shaw, en su artículo de 2011 en Medical Clinics of North America escribe que la prediabetes no es una enfermedad en sí misma, sino un "estado de riesgo". Eventualmente, todos los que desarrollan diabetes tipo 2 pasan primero a través de ese estado de pre-diabetes. Una de las principales razones para diagnosticar la prediabetes es identificar a aquellos que pueden estar en mayor riesgo de desarrollar no solo diabetes sino también muchas complicaciones, como enfermedad cardiovascular, retinopatía diabética, enfermedad renal y neuropatía. Muchos estudios sugieren que el control adecuado de la glucosa en sangre se ha asociado con menos complicaciones médicas a largo plazo. Una vez identificados, estos pacientes se pueden manejar mejor con la implementación de cambios en el estilo de vida y posibles intervenciones farmacológicas. Por lo general, la diabetes tipo 2 se diagnostica midiendo los niveles de glucosa en sangre en ayunas o evaluando los niveles de glucosa mediante una prueba de tolerancia oral a la glucosa.
Fue el Dr. Samuel Rahbar, a fines de la década de 1960, quien descubrió, por accidente, que las personas con diabetes tenían niveles elevados de hemoglobina A1c (HbA1c), es decir, hemoglobina glicolada (glucosa unida irreversiblemente a la hemoglobina) en la sangre. (Gebel, Diabetes Care, 2012) La hemoglobina A es la forma más abundante de hemoglobina,
la sustancia que transporta el oxígeno en los glóbulos rojos humanos de los pulmones a los tejidos, y hay cinco componentes menores de la hemoglobina A, incluida la HbA1c. La vida útil de un glóbulo rojo es de aproximadamente 120 días; la HbA1c refleja el nivel promedio de glucosa en sangre durante las 8 a 12 semanas previas. La hemoglobina A1c representa aproximadamente el 3 por ciento de la hemoglobina en los glóbulos rojos adultos normales. En la diabetes, sin embargo, este nivel puede ser de dos a tres veces más alto que lo normal. El descubrimiento de Rahbar no fue apreciado inicialmente, pero finalmente se ha convertido en un marcador clínico importante para aquellos con tipo 1 (deficiencia de insulina, trastorno autoinmune, más frecuente en la infancia) y diabetes tipo 2 (más estrechamente relacionado con el sobrepeso u obesidad y la mayoría a menudo visto en adultos, pero con la propagación de la obesidad, que ahora se observa en niños y adolescentes). En 2010, la Asociación Estadounidense de Diabetes recomendó usar HbA1c para diagnosticar pre diabetes y diabetes. Actualmente, alguien con un porcentaje de HbA1c de 6 a 6.5% tiene un alto riesgo de desarrollar diabetes, mientras que aquellos con un porcentaje de 5.7 a 6.4 por ciento tienen "prediabetes".
Más recientemente, sin embargo, Gosmanov y Wan, en un American Journal of the Medical Sciences 2014 , han puesto en duda el valor de usar HbA1c para diagnosticar pre-diabetes. Su estudio prospectivo de 66 pacientes encontró que el valor predictivo de HbA1c para el diagnóstico de pre-diabetes es bajo y los pacientes con valores de HbA1c de 5.7 por ciento a 6.4 por ciento deben ser confirmados mediante una prueba oral de tolerancia a la glucosa, el "estándar de oro" para diagnosticando diabetes En su estudio, aquellos en este rango medio no detectaron el diagnóstico de diabetes, según lo evaluado por una prueba de tolerancia oral a la glucosa, en el 12 por ciento de los pacientes y solo el 39 por ciento tenía prediabetes basada en la prueba de glucosa oral. En otras palabras, la HbA1c puede ser engañosa y diagnosticar pre-diabetes en más de la mitad de los sujetos. La prueba HbA1c, sin embargo, es conveniente, no requiere ayuno ni un período de dos horas, tiene estandarización internacional y menos variabilidad diaria, aunque es más costosa que la glucosa en sangre en ayunas y puede no ser tan precisa. Además, la raza, la edad e incluso los medicamentos pueden afectar los valores, y hay más "variabilidad fisiológica interindividual" de lo que inicialmente se apreció. Cohen y cols., Como resultado, recomiendan que el rango medio de HbA1c se denomine "HbA1c alterada" (en lugar de pre-diabetes), y también recomiendan la confirmación mediante una prueba de glucosa en sangre o de tolerancia oral a la glucosa en ayunas.
Para una revisión sistemática de 16 estudios prospectivos sobre HbA1c, que involucran a más de 44,000 pacientes, ver el artículo de Zhang et al en Diabetes Care (2010). Su revisión encontró que los valores de HbA1c entre 5.5 y 6.5 por ciento se asociaron con un "riesgo sustancialmente mayor" para desarrollar diabetes, pero también concluyó que los errores podrían reducirse cuando se realiza en combinación con niveles de glucosa en sangre en ayunas y una prueba de tolerancia oral a la glucosa.
En pocas palabras: HbA1c es una prueba de sangre que refleja los niveles de glucosa en las últimas 8 a 12 semanas. Es más útil para identificar pacientes con una tolerancia a la glucosa normal si la HbA1c está por debajo del 5.7 por ciento y tiene un alto valor predictivo si la HbA1c está por encima del 6.4 por ciento para la diabetes. Si sus niveles caen dentro de ese rango medio (es decir, ni completamente normal ni manifiestamente diabético), considere pedirle a su médico una prueba oral de tolerancia a la glucosa y / o un nivel de glucosa en sangre en ayunas para garantizar una evaluación más precisa.
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