La marea creciente de los nacimientos por cesárea

Talla peruana que retrata a un cirujano que realiza una cesárea.

Fuente: Imagen de Peter van der Sluijs bajo la Licencia de documentación libre de GNU.

Entre 1965 y 2009, los nacimientos por cesárea en los EE. UU. Aumentaron de forma constante desde solo un 20% a un tercio de todas las entregas. Para 2015, los Centros para el Control de Enfermedades informaron 1.272.503 partos con cesárea, que ahora es el procedimiento quirúrgico más común en los hospitales de EE. UU. Sin embargo, un informe ampliamente citado de 1985 de la Organización Mundial de la Salud concluyó que las cesáreas por razones médicas no deben exceder el 15%. La OMS señaló que ciertos países cuyas tasas de mortalidad perinatal están entre las más bajas del mundo tienen tasas de cesáreas inferiores al 10%, mientras que las consecuencias adversas para la salud se han informado en frecuencias superiores al 15%.

Estabilización y posible disminución de las tasas de cesáreas en EE. UU. Entre 2009 y 2016. (Tenga en cuenta que las diferencias relativas se han exagerado visualmente cortando la base del histograma).

Fuente: Adaptado de una figura en Martin et al. (2015).

Afortunadamente, presumiblemente en respuesta a las alertas, parece que las tasas de cesáreas en EE. UU. Se han estabilizado recientemente e incluso pueden estar disminuyendo, desde un máximo de 32.9% en 2009 a 32.0% en 2015. Pero notemos que C- las secciones aumentan con la edad materna, alcanzando casi la mitad de los nacimientos en las mujeres mayores de 40 años.

Las tasas de cesáreas aumentan con la edad de la madre en EE. UU. Para 1996 y 2009.

Fuente: Adaptado de una figura en Martin et al. (2011).

Cesáreas y mortalidad de lactantes y madres

Las cesáreas se realizan bajo anestesia total y están sujetas a todos los riesgos asociados con la cirugía mayor. Además, varios informes indican que las altas tasas pueden estar asociadas con una mayor mortalidad de bebés y madres. Es totalmente comprensible que las mujeres opten por una cesárea para beneficiarse de los avances en la ciencia médica, especialmente para eludir los desafíos físicos del parto vaginal. Pero las futuras madres necesitan información confiable sobre los riesgos del procedimiento para tomar decisiones informadas.

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Por supuesto, hay razones de peso para dar a luz a algunos bebés por cesárea. Con parto obstruido y otras emergencias obstétricas, la cesárea es un procedimiento que salva vidas. Por lo tanto, hasta cierto punto, se debería esperar que la disminución de la mortalidad tanto de los lactantes como de las madres acompañe a las tasas crecientes de cesáreas. Sin embargo, más allá del umbral de necesidad médica, no es probable que disminuya más. Eso es precisamente lo que George Molina y sus colegas mostraron en un documento de 2015. Analizaron la relación entre las tasas de cesáreas y la mortalidad de lactantes y madres en todos los 194 Estados miembros de la OMS. Para 2012, el año considerado en sus análisis, el número de nacimientos por cesárea en todo el mundo se estimó en 22,9 millones, con una tasa global de cesáreas del 19,4%. Teniendo en cuenta ciertos factores de confusión, como el gasto de salud per cápita y la tasa de fertilidad, se observó que tanto la mortalidad neonatal como la materna disminuyen hasta una tasa de cesáreas de alrededor del 19%. Pero se encontró una diferencia sutil con la mortalidad materna, que disminuye rápidamente hasta una tasa de cesárea de aproximadamente 8% y luego disminuye más lentamente antes de estabilizarse en 19%. Por el contrario, la mortalidad infantil muestra una tendencia descendente única hasta alcanzar una tasa del 19%.

Gráficos que muestran la relación entre las tasas de mortalidad infantil y materna y la frecuencia de nacimientos por cesárea. En este análisis global, algunas cifras se extrapolaron o imputaron a partir de evidencia indirecta.

Fuente: Adaptado de una figura en Molina et al. (2015).

A simple vista, los resultados presentados por Molina y sus colegas aparentemente indican que las cesáreas reducen la mortalidad de ambos, bebés y madres, hasta una tasa de aproximadamente 19%. Esto supera en cierta medida el límite superior del 15% recomendado por la OMS en 1985. Sin embargo, los autores advierten que la relación entre las tasas de cesáreas y la mortalidad puede no reflejar necesariamente la causa y el efecto. Las cifras nacionales promedio analizadas fueron muy generales y, en muchos casos, se estimaron indirectamente. Además, los factores de confusión podrían no haber sido adecuadamente excluidos. Por ejemplo, la provisión de atención médica generalmente aumenta con los niveles de ingresos nacionales, por lo que la relación entre la tasa de cesáreas y la tasa de mortalidad de lactantes y madres puede reflejar una interacción compleja con el estado general de salud de las poblaciones individuales.

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El bebé es atraído por la incisión cesárea en la pared abdominal.

Fuente: HBR; 27 de abril de 2009; Licencia Creative Commons Attribution-Share Alike 3.0 Unported.

Efectos secundarios de las cesáreas

Como reconocieron Molina y sus colegas, debido a que la cesárea es un procedimiento quirúrgico con riesgos de complicaciones, el uso excesivo puede dañar tanto a los bebés como a las madres. Varios artículos informan los efectos secundarios negativos de las cesáreas para las madres y los bebés. Por ejemplo, en 2012, Catherine Wloch y sus colegas publicaron los resultados de un estudio prospectivo de los factores de riesgo de infección del sitio quirúrgico después de cesáreas en 14 hospitales públicos en Inglaterra. En general, casi el 10% de las mujeres estudiadas desarrollaron una infección después de la cirugía, y el 0,6% fueron readmitidas para el tratamiento. El sobrepeso surgió como un importante factor de riesgo independiente para la infección, con un riesgo cuatro veces mayor para las personas obesas.

Aumento y disminución del riesgo de diversas afecciones con los partos por cesárea, según una revisión exhaustiva de los estudios.

Fuente: Adaptado de una figura en Belizán et al. (2006).

Debido a que un número cada vez mayor de mujeres solicitan cesáreas electivas en ausencia de indicaciones médicas u obstétricas, en 2006 José Belizán y sus colegas evaluaron el riesgo en un frente más amplio. Resumiendo la información de una revisión de 79 publicaciones realizadas por el Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica en el Reino Unido (NICE), ilustraron gráficamente los riesgos estadísticamente significativos de cesárea electiva. La mayoría de las diferencias con el parto vaginal fueron desfavorables, aunque la cesárea se asoció con un menor riesgo de dolor en el área perineal (ubicada entre la vulva y el ano) y la incontinencia (control reducido sobre la micción). Además de esas excepciones, las cesáreas se asociaron con numerosos aumentos de riesgo. Hubo un aumento relativamente pequeño de los riesgos de problemas respiratorios en la mortalidad neonatal y materna, pero aumentos sustanciales en los riesgos de histerectomía, lesión de la vejiga más uréteres y ruptura del útero en futuros embarazos.

Efectos a largo plazo de las cesáreas

La mayoría de las discusiones sobre los efectos secundarios dañinos de las cesáreas se centran en los impactos negativos inmediatos en los lactantes y / o madres. Se ha prestado poca atención a las implicaciones de salud a más largo plazo para las personas nacidas por cesárea. De hecho, varios estudios han indicado que a menudo sufren más trastornos crónicos relacionados con el sistema inmunitario, como el asma, las alergias y la diabetes tipo I. Siguiendo con estos hallazgos, Astrid Sevelsted y sus colegas examinaron los datos del registro nacional de dos millones de niños daneses nacidos en un período de 35 años (1973-2012) para explorar las conexiones entre las cesáreas y la supuesta maduración defectuosa del sistema inmune.

Las cesáreas se identificaron como un factor de riesgo contributivo para varias condiciones inmunológicas, que incluyen no solo enfermedades infantiles sino también otros trastornos que se desarrollan más adelante en la vida. En comparación con los niños nacidos por vía vaginal, los nacidos por cesárea fueron ingresados ​​con mayor frecuencia en el hospital debido a asma, trastornos sistémicos del tejido conjuntivo, artritis juvenil, enfermedad inflamatoria del intestino y deficiencias del sistema inmunitario. leucemia y otros trastornos. En general, Sevelsted y sus colegas encontraron que el riesgo de desarrollar un defecto inmune era aproximadamente un 40% mayor después del nacimiento por cesárea, con un 20% más de riesgo de desarrollar asma y un 10% de aumento en la artritis reumatoide juvenil.

Los investigadores mismos enfatizaron que su estudio simplemente identificó correlaciones y en sí mismo no demuestra conexiones causales. Aunque su análisis fue cuidadosamente diseñado para excluir factores de confusión, queda por ver si las cesáreas influyen directamente en el sistema inmune en desarrollo. Es sugerente que las tasas de cesáreas y la prevalencia de enfermedades inmunitarias, especialmente el asma y las alergias, que se han triplicado en incidencia en los últimos 50 años, han aumentado paralelamente en las naciones industrializadas. Sin embargo, se necesita más investigación para precisar las influencias causales. Como primer paso, se ha demostrado que los defectos del sistema inmune también se producen en ratones nacidos por cesárea.

Perspectivas de futuro

Las altas tasas de cesáreas, que han alcanzado proporciones diferentes en todo el mundo, son claramente motivo de preocupación. Enormes disparidades entre regiones seguramente indican que algo anda mal. George Molina y sus colegas informaron en su encuesta global de 2015 que las tasas de cesáreas oscilaron entre un mínimo de 0.6% en Sudán del Sur hasta un máximo sorprendente de 55.6% en Brasil. De hecho, se han informado tasas superiores al 90% para clínicas privadas en Brasil y en Sudáfrica también. Parece que los médicos privados generalmente aumentan las tasas de cesáreas, lo que desencadena la expresión "demasiado elegante para empujar" en el Reino Unido.

Fuente: Caricatura original de Alex Martin

Una encuesta de 2010 de cesáreas para perros realizada por Katy Evans y Vicki Adams identificó un precedente preocupante. Las razas de perros de cabeza ancha, como los bulldogs y Boston terriers, ahora tienen tasas de cesáreas del 80-90%. Puede ser demasiado pronto para concluir que eventualmente podríamos terminar como estos perros pedigrí, pero ciertamente debemos vigilar el aumento de cesáreas. En un trabajo de 2016 que presenta un modelo de mecánica de nacimiento "al límite", Philipp Mitteroecker y sus colegas calcularon que el uso regular de cesáreas en las últimas décadas ha conducido a un aumento de 10-20% en la incidencia de discordancia entre fetal y pélvica dimensiones. Esto es un mal augurio para el futuro. Sin embargo, es alentador que las tasas de cesáreas se hayan estabilizado e incluso puedan estar disminuyendo en los EE. UU. Ahora necesitamos una mayor presión de las autoridades médicas para limitar las cesáreas a casos de verdadera necesidad.

Referencias

Belizán, JM, Cafferata, ML, Althabe, F. y Buekens, P. (2006) Riesgos de la cesárea de elección del paciente. Nacimiento 33 : 167-169.

Evans, KM y Adams, VJ (2010) Proporción de camadas de perros de pura raza nacidos por cesárea. Journal of Small Animal Practice 51 : 113-118.

Martin, JA, Hamilton, BE y Osterman, MJK (2015) Nacimientos en los Estados Unidos, 2014. NCHS Data Brief 216 : 1-7.

Martin, JA, Hamilton, BE, Ventura, SJ, Osterman, MJ, Kirmeyer, S., Mathews, TJ y Wilson, EC (2011) Nacimientos: datos finales para 2009. Informes nacionales de estadísticas vitales 60 : 1-70.

Mitteroecker, P., Huttegger, SM, Fischer, B. y Pavlicev, M. (2016) Cliff-edge modelo de selección obstétrica en humanos. Procedimientos de la Academia Nacional de Ciencias de EE . UU. 113 : 14680-14685.

Molina, G., Weiser, TG, Lipsitz, SR, Esquivel, M, M., Uribe-Leitz, T., Azad, T., Shah, N., Semrau, K., Berry, WR, Gawande, AA y Haynes, AB (2015) Relación entre la tasa de parto por cesárea y la mortalidad materna y neonatal. American Journal of Obstetrics & Gynecology 314 : 2263-2270.

Ringgaard, A. (2014) El estudio gigante vincula cesáreas con trastornos crónicos. ScienceNordic. Obtenido de: http://sciencenordic.com/giant-study-links-c-sections-chronic-disorders

Sevelsted, A., Stokholm, J., Bønnelykke, K. y Bisgaard, H. (2015) sección cesárea y trastornos inmunes crónicos. Pediatría 135 : e92-e98.

Wloch, C., Lamagni, T., Harrington, P., Charlett, A. y Sheridan, E. (2012). Factores de riesgo de infección del sitio quirúrgico después de la cesárea en Inglaterra: resultados de un estudio de cohorte multicéntrico. BJOG International Journal of Obstetrics & Gynecology 119 : 1324-1333.

Organización Mundial de la Salud (1985) Tecnología apropiada para el nacimiento. Lancet 326 : 436-437.