El mayor error en el DSM III fue la introducción de la muy amplia y heterogénea categoría "Trastorno depresivo mayor". Esto combinó bajo una rúbrica lo que anteriormente había sido dos presentaciones separadas y bastante diferentes: 1) depresiones severas, melancólicas, delirantes o incapacitantes, y 2) depresiones reactivas al estrés, leves ya menudo transitorias. El resultado es que muchas personas obtienen la etiqueta Trastorno depresivo mayor, aunque su presentación no es realmente 'importante', no es realmente 'depresiva', no es realmente 'trastorno'. La tristeza leve en reacción al estrés y la decepción se juntan con el sufrimiento más severo conocido por el hombre.
Las compañías farmacéuticas aprovecharon la oportunidad de comercializar una píldora para cada problema y describieron erróneamente todas las depresiones como un desequilibrio químico que requería una solución química. Los estudios de tratamiento que previamente mostraron una clara superioridad de la medicina sobre el placebo para la depresión severa mostraron poca o ninguna superioridad con los pacientes cuya depresión fue leve o cuestionable. Y los estudios de marcadores biológicos que mostraron ser prometedores para marcar la depresión severa quedaron vacíos con el trastorno depresivo mayor diluido.
Los críticos de la medicación se subieron a esto para argumentar de manera engañosa que la depresión es un mito y / o que el tratamiento con medicamentos para la depresión no funciona.
Mark Kramer, MD PhD es la persona perfecta para explicar lo que sucedió. Ocupó altos cargos en la academia y la industria farmacéutica. Recientemente, profesor de Psiquiatría (adjunto, jubilado), Universidad de Pennsylvania.
El Dr. Kramer escribe:
"Recientemente, un comité de asesores externos de la FDA rechazó un posible nuevo antidepresivo" gepirona "sobre la base de que no era lo suficientemente eficaz.
Sorprendentemente, la dirección de la FDA revirtió los votos a la baja de su personal y asesores externos y aprobó el medicamento de todos modos, sobre la base de dos estudios positivos, aunque también hubo muchos otros estudios que no fueron positivos. La aprobación de Gepirone en "2 positivos" molesta a los estadísticos. Dos positivos, entre muchos estudios que no fueron, pueden ser un hallazgo casual.
La base de datos moderna de la FDA (≈1980-presente) revela que los antidepresivos son, en promedio, más eficaces que el placebo, pero no lo son tanto.
Esto dice más sobre cómo se han realizado los estudios que sobre la eficacia de los medicamentos. Los antidepresivos tricíclicos originales (TCA), aunque a menudo son molestos de tomar, nunca fueron débiles o no específicos en sus efectos, ni su eficacia se debilitó progresivamente.
Lo que sucedió en su lugar fue un cambio progresivo en la población estudiada: originalmente, solo los incapacitados y claramente deprimidos; cada vez más a medida que avanzaban los años, las personas con depresiones más leves, tal vez reactivas a las tensiones de la vida, decepciones y desmoralización.
El impulso para hacer más estudios y aflojar las indicaciones para el uso de antidepresivos resultó en su estudio en muchas personas que pueden no necesitarlos y que tienen una tasa de respuesta al placebo extraordinariamente alta.
Especialmente después de 1980, la demanda de pacientes con estudio arquetípico sensible a las drogas superó su oferta oportuna. Los estudios que tuvieron problemas para reclutar tomaron menos pacientes enfermos, disminuyendo así la diferencia promedio entre el medicamento y el placebo. A medida que avanza la inscripción mensual en la mayoría de los estudios de hoy, la diferencia fármaco-placebo y su importancia estadística disminuye mucho después de que se inscriben los primeros ≈1 / 3 (de, por ejemplo, ≈150) pacientes por grupo. Los pacientes que no están realmente, o no muy deprimidos, son llevados a completar el estudio.
Los pacientes que ahora se alimentan con ensayos clínicos difieren de los anteriores a 1965: 1) mucho menos deprimido (no melancólico, no delirante, no suicida, mucho menos discapacidad funcional 2) por criterios de lista de verificación, no por observación diaria en un hábitat cerrado con atención a la importancia clínica, y; 3) pacientes reclutados por anuncios. La paradoja inquietante es que muchas personas en los estudios probablemente no necesitan tratamiento con píldoras, mientras que aquellos que realmente lo hacen a menudo son excluidos como demasiado enfermos, demasiado suicidas, demasiado insatisfactorios, demasiado comórbidos o poco dispuestos a ofrecerse como voluntarios.
A fines de la década de 1990, el Dr. Ghosh y yo presentamos el primer informe que concluía que el placebo era tan eficaz como el antidepresivo en aproximadamente el 50% de los estudios en la base de datos moderna de la FDA.
Sin embargo, estos datos no se alinearon con mi propia experiencia anterior y los hallazgos en la literatura de que los antidepresivos de primera generación (ATC) fueron marcadamente mejores que el placebo en el tratamiento de la depresión incapacitante.
¿Por qué los antidepresivos de repente eran mucho menos superiores al placebo? Dos explicaciones posibles: los ATC son quizás más efectivos que los ISRS y / o los ISRS se prueban en pacientes cada vez menos enfermos.
Al recibir imipramina, el 40% de los pacientes ingresados de forma severa, endógena y con depresión melancólica regresaron a la normalidad; 35% más exhibió mejoría clínicamente significativa; y el resto no respondió en absoluto. Estos resultados son muy satisfactorios en pacientes muy enfermos que no estaban en un continuo con tristeza normal y que tienen una tasa de respuesta al placebo muy baja.
Pero la ventaja de la medicación frente al placebo ha disminuido progresivamente a lo largo de los años, ya que los estudios se han trasladado a pacientes menos deprimidos que reciben medicamentos similares a los ISRS.
Esto no significa, como algunos críticos afirman, que los antidepresivos no funcionan para la depresión. Significa solo que son en promedio necesarios y específicamente efectivos para la mayor incapacidad de las depresiones y que apenas superan el placebo.
La psiquiatría biológica ha sido una víctima de la propaganda en gran parte Pharma propagación que las píldoras son necesarias y tienen una respuesta a todos los problemas de la vida. Ha sido socavado por el estudio de poblaciones demasiado heterogéneas en cuanto a signos, síntomas e incapacitación para revelar marcadores biológicos robustos y homogéneos y mecanismos fisiopatológicos.
Se podría pensar que con las teorías de norepinefrina, serotonina y dopamina ahora sin respaldo, y con la respuesta deficiente del tratamiento en pacientes con depresión cuestionable, los investigadores volverían a estudiar biomarcadores potenciales en pacientes con depresión fácilmente confirmable que tienen una respuesta más clara que favorece el tratamiento activo. A pesar de sus posibles daños e inconvenientes, pero dados sus sustanciales beneficios, quizás debamos darle una segunda mirada a los TCA desde una perspectiva de investigación.
Entonces, al final, ¿cómo vamos a entender la gepirona? ¿Es solo un placebo caro para las personas que generalmente no necesitan medicamentos? Los datos de eficacia presentes no son convincentes. Lo más probable es que sea un medicamento fácil para los médicos de atención primaria recetar para que los pacientes salgan rápidamente de la oficina, de modo que se puedan atender montones de documentos. En cuanto a sus anuncios: ya puedo escuchar bandas sonoras tranquilizadoras que juegan detrás de caricaturas animadas de moléculas de serotonina que se bloquean alegremente en sus receptores designados ".
Muchas gracias, Dr. Kramer, por compartir su riqueza y amplitud de experiencia. Tengo dos pensamientos que se basan en sus comentarios.
La FDA está destinada a regular la industria farmacéutica y proteger al público de medicamentos ineficaces e inseguros. Solía ser un filtro razonablemente efectivo, aprobando solo alrededor de un tercio de los medicamentos que se le enviaban.
Todo eso ha cambiado. La FDA ahora se encuentra bajo una gran presión para acelerar la revisión y aprobar casi todos los medicamentos propuestos, incluso cuando sus propios asesores recomiendan el rechazo. La gepirona y el Viagra femenino inútil / inseguro son solo los ejemplos más explícitos de Pharma que ahora dominan el proceso de aprobación.
La FDA, en efecto, se ha convertido más en una herramienta de comercialización de Pharma que en un regulador equilibrado. Los medicamentos ineficaces / inseguros obtienen un sello de aprobación de la FDA que ciertamente no se merecen.
El nuevo director de la FDA tiene conflictos de intereses sin precedentes basados en una carrera de lazos íntimos con la industria de las drogas. Esto puede funcionar para bien o para mal. El punto de vista pesimista es que arrastrará a la FDA aún más en la trampa Pharma. La visión optimista es que hará lo correcto porque es sensible a la herencia y bajo una vigilancia especial del Congreso, el público, los medios y la profesión médica. Ciertamente, conoce todos los trucos, rincones y grietas y podría hacer un gran trabajo si decide hacerlo.
El siguiente punto parece demasiado obvio para ser dicho, pero sin embargo necesita desesperadamente declarar. Solo las personas que están claramente deprimidas clínicamente y que claramente necesitan antidepresivos deben ser incluidas en estudios de investigación y deben tomar antidepresivos en la práctica clínica diaria. La depresión ha sido diagnosticada de manera descuidada, alentada por la definición flexible de DSM, por el deseo de Pharma de impulsar el producto; por médicos apurados; y por la esperanza de la gente de una solución rápida para los problemas de la vida.
Advertencia: si ya está tomando un antidepresivo, no lo suspenda abruptamente en base a lo que se dijo anteriormente. Es posible que necesite la med si sus depresiones han sido incapacitantes, recurrentes o persistentes. E incluso si no lo necesita, la retirada puede ser difícil y requiere supervisión médica.
Si se siente deprimido pero aún no está tomando antidepresivos, obtenga información completa y obtenga consultas antes de comenzar. Incapacitar la depresión casi siempre requiere un antidepresivo, por lo general no es leve (la primera es la espera vigilante o la psicoterapia). La decisión de comenzar un antidepresivo es grave y no debe tomarse a la ligera después de una breve evaluación con un médico de atención primaria.
