En este lugar particular mis ensayos generalmente han discutido cuestiones psicosociales relacionadas con el cáncer. El tema de hoy, aunque parece una desviación de ese patrón, es realmente relevante porque las víctimas de esta temida enfermedad tienen una tasa significativamente más alta de muertes autoinfligidas que sus contrapartes sanas.
De manera consistente, a lo largo de mis blogs relacionados con el cáncer ha sido el tema de que el diálogo honesto, la búsqueda de información realista y la prevención tanto del falso optimismo como del pesimismo desesperado son componentes de un enfoque inteligente y educado de los problemas asociados. Lo mismo sucede con los asuntos que barren el suicidio debajo de la alfombra, no es sabio, ¡y psicológicamente miope! Mi propia infancia fue distorsionada por un suicidio familiar que me afectó enormemente. Las supersticiones religiosas y el "labio superior rígido" estaban en pleno juego en el hogar de las Sessions: no abordar y discutir los sentimientos provocaba problemas que me perseguirían a lo largo de mi vida adulta. No fue hasta mucho más tarde que finalmente me enfrenté a esos demonios. ¡Guauu! Qué alivio fue tirar ese lastre. Aparte de mis propios problemas, venga conmigo a pensar y discutir este tema, después de todo, a veces es parte de la experiencia de la vida y una parte importante de la discusión general sobre el cáncer. Obviamente, el suicidio no requiere asistencia médica, y no abordaré la eutanasia; más bien, el foco estará en el acto que se comete espontáneamente.
Gran parte de la información mundial sobre el suicidio no se recopila ni se informa bien; por lo tanto, la desinformación abunda. Además, debido a las excentricidades culturales, la carga global de suicidios solo puede ser estimada. Los conjuntos de datos de la India, por ejemplo, están indudablemente distorsionados, porque el acto en sí era ilegal hasta hace poco, los intentos de suicidio fallidos tuvieron consecuencias legales para la persona, y las consecuencias del acto cuando tuvieron éxito, tuvieron consecuencias negativas para la familia sobreviviente. Se cree que esta ley de larga data es responsable de una subestimación diez veces mayor de la muerte autoinfligida en ese país. En China, donde se estima que el 30 por ciento de los suicidios en todo el mundo se producen, una prevalencia rural de tres a uno de su ocurrencia casi con certeza conduce a muchas de esas muertes que no se denuncian. Se cree que aproximadamente 300,000 suicidios ocurren cada año en China, a diferencia de los 31,000 en los Estados Unidos. A primera vista, uno cuestiona el poder matemático de esta comparación debido a las diferencias de población relativas de los primeros (1.300 millones) y los segundos (330 millones). Pero considere esto: el 15% estimado de todas las muertes que no se denuncian en China y, además, la probabilidad de que se preste menos atención a determinar qué es el suicidio y qué no, en conjunto sugieren que las cifras estimadas son probablemente mucho más altas. Tales datos incrustados no se limitan a Asia: una cantidad de países occidentales como Francia, varios países escandinavos y otros tienen políticas en las que los suicidios no se separan consistentemente de las muertes por causas "desconocidas". Esta práctica de combinar datos para registrar las muertes casi con certeza altera la verdadera tasa de suicidios que se informa a la Organización Mundial de la Salud. La OMS estima que en el mundo hay un millón de muertes autoinfligidas por año, cifra que representa el 1.5 por ciento de todas las muertes y la décima causa de muerte a nivel mundial. Todas las variables consideradas, estas cifras son probablemente una estimación modesta.
Los datos nos ayudan a entender el desarrollo de algunos factores de riesgo: crisis psicosociales agudas, trastornos psiquiátricos, pesimismo y / o desesperanza, impulsividad, antecedentes familiares, ciertos factores de la infancia; todos están asociados con una tasa de suicidio general más alta. El factor más importante que se aplica al suicidio en pacientes con cáncer y otros es que la tasa asociada con la depresión es muchas veces el riesgo de la población general. De hecho, las cifras son asombrosas: más del 50 por ciento de todas las personas que mueren por suicidio están clínicamente deprimidas. Si uno mira los datos desde la dirección opuesta, aproximadamente el 4 por ciento de las personas clínicamente deprimidas muere por suicidio, una cifra que es aún mayor en los hombres. Es importante destacar que, de las personas afectadas con trastornos bipolares, 10-15 por ciento se suicidan. Otros factores son relevantes: estadounidenses blancos sobre afroamericanos e hispanos; tanto hombres como mujeres homosexuales sobre heterosexuales; personas dependientes de drogas y alcohol; y aquellos que han sufrido abuso físico y sexual durante la niñez, todos reflejan una tasa de suicidio más alta que los controles en cada grupo respectivo. Una última estadística desalentadora es que en el 40 por ciento de los suicidios, ha habido un intento de suicidio previo. ¡Este último factor de riesgo se destaca entre todos los demás!
Con respecto a la población de mayor edad, si se excluyen las enfermedades mentales y solo se observan las cuestiones que contribuyen al suicidio, tres de los problemas de la vida se destacan como factores de riesgo: enfermedad física, problemas interpersonales y duelo. Dado que esta serie de ensayos se refiere principalmente a cuestiones relacionadas con el cáncer, veamos el primero de los tres. En un artículo importante, Harwood y sus colegas informaron que en dos terceras partes de las víctimas de suicidio más antiguas estudiadas, la enfermedad física contribuyó. (1) Un estudio similar de víctimas de suicidio norteamericano mayores y también un estudio centrado en sus contrapartes escandinavas sugieren que las enfermedades físicas -especialmente los trastornos malignos y neurológicos- se asocian con una tasa de suicidio particularmente alta en los ancianos. Un pequeño problema complicado en la evaluación de todos estos datos es el hecho de que el vínculo entre el suicidio y la enfermedad física, incluido el cáncer, puede estar mediado a través de síntomas depresivos. Según Harwood et al., De aquellos en quienes se pensaba que la enfermedad física era un ímpetu para su suicidio, el 60 por ciento también sufría de depresión durante los meses previos al acto. (2) Mientras que esto puede ser una conclusión inevitable para psiquiatras y psicólogos , para aquellos de nosotros que carecen de sofisticación en este campo, dicha información sirve para reafirmar el hecho de que la depresión no se limita a las personas con enfermedades mentales.
Todos estos datos conducen a uno de los temas a lo largo de mis escritos: cuidar a pacientes con cáncer es una tarea desafiante única, y además de todas las demás consideraciones de riesgo, el paciente con cáncer es más propenso a suicidarse en comparación con la edad y el sexo. cohortes coincidentes. En varias ocasiones, los pacientes de cáncer se han acercado a mí con "la posibilidad" de suicidio, algunos con una sensación de desesperación y otros con frialdad, como si estuvieran realizando una encuesta. Tal exploración más a menudo que no refleja un proceso de pensamiento subyacente al que se hace referencia en la jerga psiquiátrica como ideas suicidas. Estas consultas, ya sean obtusas o directas, no deberían conmocionar ni disuadir a los médicos oncológicos de aconsejar al paciente de forma realista y madura. La mayoría de la literatura psiquiátrica sugiere que la incidencia de ideas suicidas, aunque es un precursor significativo del acto real de suicidio, es sustancialmente más frecuente que el suicidio consumado; este último no necesariamente sigue al primero. Mientras escribo esto, recuerdo las conmovedoras palabras del filósofo alemán Friedrich Nietzsche: "La idea del suicidio es un gran consuelo: por medio de ella se consigue con éxito muchas malas noches". Al revisar una serie de estudios con respecto a este asunto general, uno se sorprende por la complejidad de los problemas, así como por la falta de datos controlados de manera confiable. Sin embargo, traducir ideas suicidas en datos predictivos es un asunto complicado. Por ejemplo, un porcentaje sustancial de personas en edad universitaria tienen pensamientos (ideas) sobre suicidarse. Además de este fenómeno, si se considera la prevalencia de enfermedades mentales, especialmente la depresión, tanto bipolar como de otro tipo, las influencias de las drogas y el alcohol y, finalmente, toda la subcultura de pacientes que mueren con asistencia médica (es decir, sedación terminal), incluso los expertos en estos asuntos a menudo deben basarse en estimaciones. A pesar de estos métodos defectuosos, se han desarrollado muchas conclusiones valiosas con respecto al perfil del factor de riesgo relativo para los distintos tipos de suicidio.
Es importante reconocer que el oncólogo a menudo es la primera salida para los pensamientos más íntimos de un paciente; por lo tanto, cuando emergen las ideas suicidas, sin importar cuán sutilmente verbalizadas, el médico responda alentando, en lugar de desalentar el diálogo. A menos que los oncólogos subestimen la importancia de este momento en el tiempo, llamo la atención sobre el hecho de que un número considerable de pacientes con cáncer que finalmente se suicidan han visitado a su médico de cáncer en el mes que precedió al acto.
El estado de alerta ante la probabilidad de suicidio se debe acentuar aún más en individuos con tumores malignos de determinados sitios de órganos seleccionados: los cánceres de mama, próstata y cabeza y cuello parecen estar asociados con tasas más altas de suicidio que en otros sitios. La "obertura" del paciente, no importa cuán sutil sea, representa una coyuntura importante, en esencia, una búsqueda de ayuda. A partir de este punto, el oncólogo debe desacoplar la moral y el suicidio y reaccionar como un médico, en lugar de un teólogo. En mi opinión, es desdeñoso y condescendiente responder a ese globo de prueba con trivialidad: "no es una buena idea", "es moralmente incorrecto", "eso no resolverá nada". Y lo más imperdonable es evitar la discusión por completo . Después de una visita tan improductiva con el médico, un paciente con cáncer tiene las mismas preguntas, las mismas motivaciones y la misma sensación de desesperación con la que él o ella entraron. El principal cambio que resulta de tal ignorancia psiquiátrica es que el médico ha perdido en gran medida la confianza del paciente y probablemente ha desperdiciado toda esperanza de influir en el curso de los acontecimientos. Una de las lecciones en "Psiquiatría 101" es nunca subestimar la importancia de que un paciente hable sobre el suicidio, sin importar cuán inocente suene. Aunque no siempre es un prólogo para la acción, siempre debe tomarse en serio. En varias ocasiones, tuve la triste experiencia de pacientes que en realidad se quitaron la vida, y aunque reconocí su razón de ser, cada uno evocó dentro de mí la sensación de haber fallado en mi liderazgo y orientación de un paciente desesperado. Después del hecho, me pregunté si si hubiera establecido la relación correcta con el paciente o tal vez recogido ciertas señales, esto podría no haber sucedido. Para el compulsivo, el sentido de responsabilidad fallida es como el recuerdo de un olor amorfo y penetrante. Por otro lado, estoy en conflicto con mi ambivalencia en este asunto. Recuerdos vívidos de un número de pacientes permanecen dentro de mí, pero dos en particular repercuten en mi memoria. Cada uno de ellos estaba muriendo de cáncer refractario de cabeza y cuello que estaba creando una miseria y degradación indecible: olor, baba, dolor y vergüenza. Cuando terminaron sus propias vidas, sentí alivio; como mínimo, entendí sus razones. Esta confesión puede ser buena para mi psique, pero olvidar es otro asunto.
El mandato para el estado de alerta relativo a la prevención del suicidio debería ser más intenso en pacientes con situaciones favorables y éticamente se puede mirar con estándares diferentes que pacientes como los que acabo de citar con cáncer refractario. Con respecto a la atención prestada a las personas con pronósticos favorables, es importante señalar que la prevalencia de suicidio es probablemente más alta en los primeros tres meses después del diagnóstico de cáncer, y luego vuelve a aumentar a aproximadamente un año después del tratamiento. Además, hay datos que sugieren que, por razones inexplicables, el riesgo de los sobrevivientes adultos de cáncer infantil es elevado en comparación con los pacientes que no padecen cáncer. Más comprensible es que el factor de riesgo para el suicidio en pacientes con cáncer es mayor en los ancianos. Finalmente, no podemos perder de vista el triple aumento en la tasa de suicidio entre los hombres viudos afectados por el cáncer en comparación con los que están casados. El mensaje final es que, al tratar este asunto, el oncólogo debe individualizar la situación y adaptar la respuesta considerando los factores de riesgo y las características a las que me referí en los párrafos anteriores. Por supuesto, todos estos pensamientos y acciones deben combinarse con la consulta psiquiátrica / psicológica apropiada.
En otro blog, afirmé que el apoyo psicológico brindado al paciente con cáncer debe ser entregado circunferencialmente, de todos los miembros del equipo de cáncer, pero especialmente del oncólogo a quien el paciente extendió "la obertura". Esencialmente, ese miembro del equipo tiene una mayor responsabilidad en el proceso en virtud del hecho de que el paciente aparentemente siente una conexión más fuerte con ellos.
En el pasado, he tratado las consultas sobre suicidio de pacientes condenados de diversas maneras, pero el tema común en mi respuesta siempre ha implicado la confirmación de que estaría disponible hasta el final, y que ejercería un uso muy liberal. de medicamentos para sedación y dolor. Sin embargo, es importante señalar que el dolor por sí solo no explica con frecuencia la motivación para terminar con la vida. De hecho, hay datos de encuestas de la experiencia holandesa que muestran que el dolor es responsable de solo el 5 por ciento de las consultas sobre el programa de eutanasia de ese país. Lo mismo es probablemente cierto entre quienes consideran el suicidio en los Estados Unidos. La motivación generalmente no es singular, sino que tiene una base amplia. Considere, si lo desea, la enormidad de lo que enfrenta el paciente de cáncer: las fuerzas de la depresión / ansiedad, miedo, desaliento, preocupación por el compromiso financiero y familiar, una búsqueda desesperada de privacidad y dignidad y, por último, evitar pasar por el proceso general miseria del período terminal: todos se unen en una avalancha de fuerzas psíquicas. Algunos pacientes simplemente se dicen a sí mismos: "¿Quién necesita todo esto?"
El estilo de este ensayo, aunque aparentemente presuntuoso, es decir, un cirujano oncólogo que profundiza en asuntos psicológicos críticos, fue intencional. Somos la 'primera línea', por lo tanto, un enfoque perspicaz y reflexivo debe ser el corazón de nuestro arsenal profesional. Las supersticiones que mencioné en el primer párrafo de este escrito no se limitan al público no profesional, y sorprendentemente, la profesión médica, incluido el oncólogo, a menudo carece de un conocimiento sofisticado del tema. Por razones de las que hablaré en el próximo blog, el suicidio ha sido uno de los temas tabú de nuestra cultura. La próxima vez, seguiré este resumen con una investigación más profunda sobre esta triste pero importante preocupación.
Referencias
(1) Michal Harwood, et al, "Los problemas de la vida y la enfermedad física como factores de riesgo para el suicidio en las personas mayores …", Psychological Medicine, Volumen 36, no. 9 (septiembre de 2006): 1265-74
(2) Harwood, Hawton, y col. "Factores de la vida y enfermedades físicas como factores de riesgo para el suicidio".
