Venta de mala terapia a las víctimas de trauma

La Asociación Americana de Psicología (APA) acaba de emitir pautas para tratar el trauma. Los pacientes y terapeutas harían bien en ignorarlos.

Se supone que las pautas reflejan la mejor evidencia científica. De hecho, ignoran toda la evidencia científica excepto un tipo de estudio, llamado ensayos controlados aleatorios (ECA).

Los ECA asignan aleatoriamente a las personas a los grupos de tratamiento o control. Pueden responder ciertas preguntas (¿Es un medicamento más efectivo que una pastilla de azúcar?) Y no otras (¿Cómo funciona el medicamento? ¿Qué es la enfermedad? ¿Cuáles son sus causas?). En ausencia de un razonamiento científico cuidadoso, los ECA pueden llevar a conclusiones tontas.

Aquí hay un ejemplo: algunas personas concluyeron erróneamente que el uso de hilo dental carecía de respaldo científico, después de que una revisión de ECA encontró poca evidencia de beneficios. Pero el uso del hilo dental es beneficioso a largo plazo, y los ECA siguieron a los pacientes solo por breves períodos. Encontraron exactamente lo que esperarías, casi nada. El conocimiento sobre los beneficios del uso del hilo dental proviene de otras fuentes, incluidas las observaciones de los dentistas durante más de un siglo y la comprensión del mecanismo de acción: cómo funciona.

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Los investigadores de ECA realizaron estudios que fueron convenientes para llevar a cabo, no estudios que respondieron preguntas significativas sobre el uso de hilo dental. No podrían haberlos conducido si quisieran. Un ECA que pueda proporcionar información significativa requeriría que algunas personas eviten usar el hilo dental durante años. Las juntas de revisión institucional rechazarían eso como poco ético.

La mayoría de las ciencias no se basan en ECA

Las ciencias básicas o duras, como la física, la química y la astronomía, no dependen de ECA. Ningún astrónomo en la historia realizó un ECA, pero el conocimiento en astronomía progresa. Los astrónomos no tuvieron problemas en predecir el tiempo y el camino del reciente eclipse solar en América del Norte hasta el milisegundo.

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Pero algunas personas, principalmente en las ciencias sociales, nos quieren hacer creer que los ECA son el estándar de oro del conocimiento científico, y que todo lo demás puede ignorarse.

Esto está mal orientado, y no requiere un grado de ciencia para entender por qué.

Ningún ECA ha demostrado alguna vez que el sol cause quemaduras solares, que el sexo cause embarazo o que la privación de alimentos provoque la inanición. Sabemos esto porque podemos observar relaciones de causa y efecto y porque entendemos los mecanismos de acción. La radiación ultravioleta daña las células de la piel. El sexo permite que las células de esperma fertilicen las células de huevo. La gente muere sin comida. El uso del hilo dental elimina la placa dental, que alberga bacterias que atacan los dientes y las encías.

Copérnico, Galileo, Darwin, Einstein, Niels Bohr, Marie Curie, Stephen Hawking. ¿Qué tienen en común? Ninguno de ellos realizó un ECA.

La mayoría del conocimiento científico no proviene de ECA.

Preguntas incorrectas, respuestas incorrectas

¿Qué tiene que ver el uso de hilo dental con nuevas pautas para tratar el trauma? Como resultado, todo.

La psicoterapia lleva tiempo. La psicoterapia sigue una curva de "dosis-respuesta". Toma más de 20 sesiones, o aproximadamente seis meses de terapia semanal, antes de que el 50 por ciento de los pacientes muestren una mejoría clínicamente significativa. Se necesitan más de 40 sesiones antes de que el 75 por ciento de los pacientes muestren una mejoría significativa. ¹ Estos hallazgos, basados ​​en el estudio científico de más de 10,000 casos de terapia, se corresponden con lo que los terapeutas informan sobre los tratamientos exitosos ² y lo que los pacientes informan sobre sus propias experiencias de terapia. ^3,4

Los ECA detrás de las guías de tratamiento de trauma estudiaron solo terapias de 16 sesiones o menos. Muchos fueron ocho sesiones o menos. En otras palabras, las pautas consideran solo terapias que son inadecuadas.

Era una conclusión inevitable que las directrices recomendarían únicamente formas breves y estandarizadas de TCC que se llevan a cabo siguiendo los manuales de instrucciones paso a paso. Son las únicas terapias que es conveniente estudiar con ECA (en contraste, por ejemplo, con el estudio de pacientes que realmente mejoran y qué los ayudó).

Más de un siglo de investigación científica y experiencia clínica apuntan a otros enfoques terapéuticos como más útiles. Pero dado que este conocimiento no proviene de ECA, fue ignorado.

Las pautas son de investigadores para investigadores. Los intereses de los pacientes y los terapeutas son secundarios. Las pautas comprenden 675 páginas de minucias densamente complejas sobre metodología de investigación y análisis estadístico, que incluyen 537 páginas de tablas y formularios. Las terapias se designan como "muy recomendables" debido a los métodos de investigación utilizados para estudiarlas, no porque los pacientes se recuperen.

Verdad en publicidad

"Estas pautas ofrecen al campo una serie de beneficios", dice la APA. "Para los proveedores, ofrecen recomendaciones … que resumen rápidamente qué tratamientos han demostrado funcionar para cientos o incluso miles de pacientes … Para las familias, brindan información clara sobre los mejores tratamientos y qué esperar de ellos". ⁵

Comprobemos esto al ver cómo se alinea con los hallazgos del RCT más grande y posiblemente el mejor detrás de las pautas. El ECA fue financiado por el Departamento de Asuntos de Veteranos de los EE. UU. Y el Departamento de Defensa y publicado en la Revista de la Asociación Médica Estadounidense. ⁶ Estudió 255 mujeres veteranas. La mayor parte del trauma no estaba relacionado con el combate. El trauma más frecuente fue el trauma sexual, seguido de un ataque físico.

Los pacientes recibieron una de las formas "altamente recomendadas" de TCC (terapia de exposición prolongada) o un tratamiento de control.

Esto es lo que encontró el estudio.

• Casi el 40 por ciento de los que comenzaron TCC abandonaron el tratamiento. Votaron con sus pies acerca de su utilidad.
• El 60 por ciento de los pacientes todavía tenían TEPT cuando finalizó el estudio.
• Todos los pacientes estaban clínicamente deprimidos al comienzo del tratamiento y permanecieron clínicamente deprimidos después del tratamiento.
• A los seis meses de seguimiento, los pacientes que recibieron TCC no fueron mejores que los que recibieron el tratamiento de control.
• Diecinueve "eventos adversos" graves ocurrieron a lo largo del estudio, incluidos intentos de suicidio y hospitalizaciones psiquiátricas.
• Los autores observaron sobriamente que los pacientes "pueden necesitar más tratamiento que el número relativamente pequeño de sesiones que generalmente se brindan en un ensayo clínico".

No elegí este estudio como un ejemplo porque es un estudio pobre. Lo elegí porque es posiblemente el mejor.

"Información clara sobre los mejores tratamientos y qué esperar de ellos". ¿En serio?

Primero, no hagas daño

Muchas compañías de seguros médicos discriminan contra la psicoterapia. El Congreso ha aprobado leyes que ordenan la "paridad" en materia de salud mental (cobertura igual para las afecciones médicas y de salud mental) pero las aseguradoras de salud las eluden. Esto ha llevado a demandas colectivas contra las compañías de seguros de salud, pero la discriminación continúa.

Una forma en que las aseguradoras de salud eluden las leyes de paridad es desviando a los pacientes a las terapias más breves y más baratas. Otra forma es haciendo que la terapia sea tan impersonal y deshumanizante que los pacientes abandonen. Las aseguradoras de salud no dicen públicamente que las decisiones de tratamiento dependen del interés económico propio. Dicen que los tratamientos están científicamente probados.

Ya es suficientemente malo que la mayoría de los estadounidenses no tenga una cobertura adecuada de salud mental sin que también se le administre gas y le digan que una terapia inadecuada es la mejor terapia.

El código de ética de la APA comienza: "Los psicólogos se esfuerzan por beneficiar a aquellos con quienes trabajan y cuidan no causar daños". APA tiene una historia honorable de luchar por el acceso de los pacientes a la buena atención y contra los abusos de las compañías de seguros médicos.

Cegada por la ideología de RCT, la APA entregó inadvertidamente una carta de triunfo a las peores manzanas en la industria del seguro médico.

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_{Jonathan Shedler, PhD es profesor clínico asociado en la Facultad de Medicina de la Universidad de Colorado. Da conferencias a audiencias profesionales a nivel nacional e internacional y brinda asesoramiento y supervisión clínica en línea a profesionales de la salud mental de todo el mundo. Como su página de Facebook para conocer nuevas publicaciones o discutir esta.}

_{© 2017 por Jonathan Shedler}