Mi preocupación acerca de los Centros de Prevención e Intervención de Psicosis Tempranas de Australia (EPPIC, por sus siglas en inglés) despertó una fuerte opinión en ambos lados. La mejor defensa del programa EPPIC proviene de un distinguido investigador en el campo, el Dr. Alison Yung:
"El Dr. Frances hace algunos comentarios válidos sobre los peligros de intentar detectar e intervenir en personas jóvenes que corren el riesgo de sufrir un trastorno psicótico. Esta ha sido mi área de investigación durante los últimos 15 años y estoy muy consciente de los problemas involucrados: problemas de identificación falsa de personas que no son verdaderamente
prepsicótico, estigma, etiquetado, innecesario y potencialmente dañino
tratamientos que incluyen medicamentos, por nombrar algunos. Por estas razones tenemos
se opuso a la inclusión de un "síndrome de riesgo de psicosis" o atenuado
Síndrome de Psicosis "en el DSM-5.
Sin embargo, el Dr. Frances confunde la detección y el tratamiento de las personas antes de la psicosis (la estrategia de Ultra Alto Riesgo) con el modelo del Centro de Prevención e Intervención de Psicosis Temprana (EPPIC). El modelo EPPIC trata a jóvenes con trastornos psicóticos establecidos. Las personas ingresan al programa EPPIC si se encuentran dentro de los primeros 12 meses del inicio de un primer episodio de psicosis. EPPIC tiene como objetivo prevenir la morbilidad y la discapacidad secundaria. Se cree que gran parte del deterioro asociado con los trastornos psicóticos se debe a dificultades psicosociales, incluida la depresión y la desmoralización, el temor a las recaídas, el uso de sustancias, la pérdida de redes familiares y de pares y la interrupción de la educación o el empleo. A través de tratamientos basados en la evidencia, como dosis bajas de antipsicóticos, terapia cognitiva,
participación de la familia y atención a problemas de recuperación, tales como vocacional
intervención, EPPIC intenta minimizar estos problemas psicosociales y prevenir futuras discapacidades. Esta es la parte de "prevención" de la EPPIC
nombre."
Muchos oponentes australianos de EPPIC son mucho menos optimistas sobre su razonabilidad y la enorme y repentina inversión que requerirá. Les preocupa que la entrega de los programas de EPPIC sobre el terreno pueda apartarse radicalmente de la visión del Dr. Yung de sus objetivos y métodos adecuados. Lo que garantizará que los profesionales de EPPIC se limiten solo a pacientes esquizofrénicos bien establecidos de primera ruptura, es decir, aquellos que probablemente tengan una baja tasa de falsos positivos, una clara necesidad de tratamiento y una buena posibilidad de beneficiarse de ella. Los EPPIC podrían deslizarse fácilmente en una interpretación más ambiciosa de su mandato de "Prevención", extendiendo consciente o inconscientemente sus esfuerzos al terreno mucho más incierto y peligroso del "síndrome de riesgo de la psicosis". Los oponentes solicitan pautas claras que limiten los centros a pacientes con episodios psicóticos diagnosticados con precisión. ¿Quieren asegurarse de que los centros no puedan decidir por sí mismos que los individuos prepsicóticos son un juego limpio?
Y el problema se vuelve aún más difícil cuando se traduce a las incertidumbres de la práctica clínica real. El límite entre "prepsicótico" y "psicótico" es a veces muy confuso y muy delicado para el espectador (especialmente cuando los jóvenes también abusan de drogas que alteran la mente, como a menudo lo hacen). Para cumplir con los requisitos de elegibilidad para los servicios, los entusiastas clínicos podrían incluso tener el incentivo perverso de etiquetar prematuramente los casos límite confusos como esquizofrénicos, elevando así la tasa de falsos positivos y aumentando los riesgos de estigma y tratamiento nocivo.
Los opositores también tienen serias preocupaciones sobre la velocidad, el alcance, el tamaño y el financiamiento masivo de los EPPIC. Se preguntan si tiene sentido saltar bastante ciegamente a un modelo nacional de prevención costoso y no comprobado, basado únicamente en hallazgos de resultados bastante limitados que están sujetos a diferentes interpretaciones y que pueden no generalizarse del todo bien al mundo real. ¿No sería más sensato establecer una base más sólida de investigación y experiencia mediante la ampliación en pasos pequeños y constantes para determinar qué tan bien sobrevive el modelo a la traducción de la investigación a la política nacional?
Los oponentes también se preocupan de que los pacientes con una necesidad clara de servicios de salud mental que han demostrado eficacia se vean privados de ellos debido a la mala asignación de un presupuesto enorme a un proyecto de prevención esencialmente no probado. Si (posiblemente) el primer descanso de los adolescentes obtiene enormes fondos, ¿cómo reducirá la disponibilidad de tratamiento en el futuro para aquellos con esquizofrenia claramente establecida que definitivamente necesitan ayuda? Es la cola de prevención no probada meneando el perro de tratamiento probado?
El Dr. McGorry es el espíritu guía y la fuerza motriz de la agenda de la EPPIC. Sus posiciones sobre el diagnóstico y tratamiento del "riesgo prepsicótico" han evolucionado a lo largo de los años. Es crucial que los programas EPPIC sean muy claros en cuanto a su misión, los límites de su ámbito de acción y sus métodos de implementación. Por lo tanto, sería extremadamente útil que el Dr. McGorry brinde respuestas explícitas exponiendo sus posiciones actuales en las siguientes siete preguntas:
1) ¿El Dr. McGorry está de acuerdo con el Dr. Yung en que el "síndrome de riesgo de la psicosis" es un objetivo inapropiado y arriesgado para los centros EPPIC y también que no debe incluirse en el DSM 5?
2) ¿Concuerda el Dr. McGorry con el Dr. Yung en que la parte "Prevención" del nombre EPPIC se refiere solo a la prevención secundaria (es decir, a la discapacidad en aquellos que ya son claramente psicóticos) y específicamente no incluye la prevención primaria para aquellos teóricos (y bastante bajo) riesgo de convertirse en psicótico en el futuro?
3) ¿El Dr. McGorry está de acuerdo con el Dr. Yung en que es inapropiado usar
medicación antipsicótica en el tratamiento de jóvenes con "riesgo de psicosis"
síndrome "debido a la alta tasa de falsos positivos del diagnóstico y la
efectos secundarios devastadores de las drogas? Y si es así, ¿intentará el Dr. McGorry asegurarse de que EPPIC descarte el uso de antipsicóticos en aquellos que aún no tienen síntomas psicóticos definitivos y diagnosticados de manera confiable?
4) ¿Qué medidas concretas de seguridad utilizará el Dr. McGorry en la práctica clínica diaria y el control de calidad del programa EPPIC para prevenir el sobrediagnóstico de "prepsicosis" y de la esquizofrenia y el uso excesivo de medicamentos antipsicóticos?
5) ¿Reconoce el Dr. McGorry lo difícil que sería escalar un proyecto piloto en una empresa nacional, con los consiguientes riesgos de deriva de la misión y la práctica inherente a cualquier programa enorme y difícil de manejar? ¿Qué estructura administrativa y de supervisión visualiza?
6) ¿Puede el Dr. McGorry asegurarnos que los centros de EPPIC no darán como resultado una mala asignación de recursos de salud mental escasos mediante el desvío de fondos que de otro modo serían utilizados para tratamientos probados entregados a los más necesitados y / o con mayores probabilidades de beneficiarse?
7) ¿Cuál es la posición del Dr. McGorry sobre la reducción en los beneficios de psicoterapia que parece ser la primera consecuencia de desviar fondos hacia EPPIC y de alejarse del resto de los servicios de salud mental? ¿Qué diversiones futuras vislumbra?
A primera vista, la inversión repentina y masiva de Australia en el programa EPPIC parece muy excesiva y décadas prematuras. EPPIC puede funcionar, pero representa una apuesta enorme e imprudente que aparentemente se basa más en la fe ciega de un hombre que en una base sustancial de investigación y experiencia. EPPIC fácilmente podría resultar ser una apuesta terrible, muy costosa para las ganancias que se pueden lograr, desviando recursos que se necesitan desesperadamente en otros lugares y causando daño clínico a una minoría sustancial de usuarios. Antes de pasar a nivel nacional, debe haber una fase de prueba de concepto gradual y extensa para ver si el programa funciona bien en entornos que no sean de investigación. Por lo menos, esto proporcionaría una oportunidad para identificar e intentar resolver los muchos problemas en la implementación que indudablemente surgirán. EPPIC debería probarse a sí mismo paso a paso en lugar de recibir un cheque en blanco.
EPPIC es el proyecto preferido de la Dra. McGorry y es probable que tenga una gran influencia en su diseño e implementación. Australia necesita saber cuánto ha revisado el Dr. McGorry su firme respaldo anterior a la prevención primaria y si ahora apoya la posición mucho más conservadora del Dr. Yung. Y aún más al punto, el gobierno debería reconsiderar si saltar a este enorme experimento de una vez. Sería mucho más prudente dar un paso a la vez basándose en la experiencia adquirida y la prueba de que EPPIC se traduce razonablemente bien en el mundo real.
