Diálogo abierto: un nuevo enfoque para la atención de la salud mental

Open Dialogue se desarrolló en Western Lapland en la década de 1980. Implica un enfoque consistente de la red familiar / social para la atención, en el cual el tratamiento primario se lleva a cabo a través de reuniones que involucran al paciente junto con sus familiares y una red social extendida.

Open Dialogue surgió de un proceso orgánico de una década de duración, mientras que los médicos (incluidos Jaakko Seikkula y Markku Sutela) buscaron el mejor tratamiento para la enfermedad mental aguda y, en particular, la psicosis. Muchos de los cambios que hicieron en el camino fueron reacciones ante el encuentro de la ambigüedad y la incertidumbre. Decidieron liberarse de la búsqueda de una verdad inexistente, concentrándose en cambio en la curiosidad y la improvisación. Vinculados a esto, incorporaron el reconocimiento de que el lenguaje da forma a nuestra realidad, y que el lenguaje y el pensamiento de uno dependen de ver el mundo a través de una "lente" personal. El objetivo principal de la participación de los médicos se convirtió en la creación de una comprensión compartida del problema, a través de un lenguaje compartido.

El enfoque de Open Dialogue se ha extendido por gran parte de Escandinavia y otros países europeos, incluidos Alemania, Polonia e Italia. En los Estados Unidos, el exitoso Parachute Project de la ciudad de Nueva York se basa en principios similares.

El modelo de la ciudad de Nueva York integra a los compañeros de trabajo, lo que ha inspirado el desarrollo del "Diálogo abierto apoyado por pares" (POD) en el Reino Unido. Los equipos de cuatro Fideicomisos del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido se están capacitando actualmente en POD, y apuntan a lanzar una prueba de control aleatorio multicéntrico en 2016.

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La promesa de Diálogo Abierto

El desarrollo de Open Dialogue está vinculado a la evidencia de su superioridad al tratamiento normal de la psicosis aguda. Después de 5 años (1992-1997) de tratamiento de Diálogo Abierto en Laponia, el 81% de los participantes no tenía síntomas psicóticos restantes y el 81% había vuelto al pleno empleo. Solo el 35% había usado medicamentos antipsicóticos (Seikkula et al., 2006). Resultados similares surgieron de Tornio entre 2003 y 2005. En el Reino Unido, solo se esperaría que el 20% de las personas diagnosticadas con esquizofrenia no presenten síntomas después de 5 años, y cerca del 100% de todos los pacientes con psicosis reciben antipsicóticos.

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Los psicólogos del desarrollo Lev Vygotsky y Colwyn Trevarthen describen un proceso mediante el cual el cuidador y el bebé entran en un diálogo inmediatamente después del nacimiento. Al comunicarse a través de verbalizaciones, expresiones faciales, movimientos y atención mutua al mundo de los objetos, comienzan a influir en los estados y comportamientos emocionales de los demás.

Hay una maduración gradual de este diálogo, desde el uso de los objetos, a los signos, y luego al lenguaje. La voz de la madre es gradualmente internalizada por el niño, formando un discurso interno a través del cual regula sus propias emociones y comportamiento.

A lo largo de este proceso, las palabras se convierten en bloques de construcción para funciones mentales complejas y superiores. De las palabras vienen nuestros pensamientos.

Las palabras que forman nuestros pensamientos no son símbolos estáticos. Para el filósofo ruso Mikhail Bakhtin, las palabras solo tienen fragmentos de significado, con un significado más completo que surge únicamente a través del intercambio de palabras (diálogo) con otros. Esto podría significar que nuestro lenguaje, nuestros pensamientos y nuestro mundo están construidos en gran parte a través de nuestras relaciones interpersonales, más que en verdades empíricas.

El hombre es la medida de todas las cosas.

-Protagoras, verdad

La 'construcción' de la psicosis

De la misma manera, ¿la psicosis y otras enfermedades mentales también se pueden construir dentro de una red social? Tal vez la mayoría de los síntomas psicóticos podrían verse, no como síntomas de una enfermedad, sino como una estrategia para sobrevivir a experiencias extrañas y traumáticas, como una reacción sensata a las circunstancias delirantes. Como tal, la psicosis podría verse como algo más normal que es actualmente, una tendencia humana natural. De hecho, la psicosis es mucho más común que la mayoría de la gente imagina: los estudios de jóvenes revelan que más del 25% han tenido experiencias psicóticas.

Desafortunadamente, la psiquiatría como profesión tiende a reducir los síntomas psicóticos al frío y las observaciones clínicas, ignorando la posibilidad de significado, y prefiriendo etiquetar y patologizar los problemas. Esto corre el riesgo de enajenar e invalidar a la persona y a la familia en peligro, quienes pueden estar tratando de comunicar experiencias para las cuales todavía no hay palabras. Al hacerlo, ¿podríamos perder la oportunidad de aprovechar su propio potencial para ayudarse a sí mismos?

Bakhtin dijo que ese potencial se puede lograr a través de un diálogo genuino entre las personas, en el que todas las voces se escuchan y reciben el mismo peso. En una 'polifonía' de este tipo, las convenciones se pueden romper y se puede crear una nueva solución.

La 'reconstrucción' de la psicosis

El trauma emocional a menudo se resiste a la conversación. Cuando una persona está traumatizada, sus emociones se vuelven insoportables. Puede ser imposible poner la experiencia en palabras, de modo que la persona tenga dificultades para comprenderse a sí misma y hacerse entender por los demás. Estos otros perciben poco más que síntomas incomprensibles de enfermedad mental.

Poner palabras en las emociones puede llevar a la confusión y la angustia en torno a esas emociones desde una nueva perspectiva más manejable. En Open Dialogue, el objetivo es reemplazar los síntomas observados dentro de una red social con un lenguaje compartido y, por lo tanto, una nueva comprensión compartida.

El 'Open' en 'Diálogo Abierto'

Un concepto clave en Open Dialogue es la transparencia. No se toman decisiones sobre la persona en apuros fuera de las reuniones de la red y, dentro de este contexto, los médicos discuten abiertamente sus observaciones. Los médicos son parte de la polifonía. Están 'con, no haciendo'. Reflejan con su ser auténtico, fomentando una verdadera relación humano-humana al presentar sus propias respuestas emocionales. El objetivo es evitar la objetivación y la distancia entre los médicos y otros.

Algunos lectores pueden haber notado el endeudamiento de Open Dialogue con las ideas de Carl Rogers, el fundador de la terapia centrada en la persona. Los clínicos de Open Dialogue deben incorporar las tres características básicas de Rogerian de un terapeuta: congruencia (transparencia), consideración positiva incondicional y empatía.

El 'Diálogo' en 'Diálogo Abierto'

El médico místico del rey de Tracia dijo que el alma fue tratada con ciertos encantos, mis queridos Charmides, y que estos encantos eran bellas palabras.

-Plato, Charmides

El énfasis en Open Dialogue está en la generación de diálogo, en lugar de promover el cambio directamente. El objetivo es que el diálogo permita a los miembros de la red invocar sus propios recursos psicológicos, con los que tratar el problema.

Si el diálogo debe ser transformador, los médicos deben permanecer dentro del momento viviente. No entran a la reunión con una agenda, y la ruta de conversación tomada es completamente improvisada.

El punto de partida es el lenguaje utilizado por la familia para explicar los problemas. El equipo clínico escucha las palabras que se usan y alienta su flujo. Se abstiene de ofrecer interpretaciones e hipótesis que pueden silenciar una nueva voz con una explicación alternativa y devolver la conversación al reino racional y protegido.

Cada enunciado es reconocido, con todas las voces incondicionalmente aceptadas. La conversación debería ser una polifonía, no un monólogo. En una polifonía, los miembros pueden ver que sus palabras son aceptadas por otros, lo que les permite la seguridad y la confianza para reflexionar sobre su significado. Al generar un idioma compartido, la red puede explorar el significado de los síntomas. Es este proceso, más que el contenido eventual, lo más importante.

Durante el diálogo, los médicos no necesitan unirse al diálogo con el habla, en cuyo caso permanecen presentes de otras maneras, por ejemplo, a través de su postura, gestos y expresiones faciales. Los médicos deben ser conscientes del momento, sentir la emoción en cada comunicación, tanto verbal como no verbal, tanto en sí mismos como en los demás.

Tolerancia a la incertidumbre

Durante la evolución de la terapia familiar, los terapeutas que enfrentan situaciones complejas decidieron liberarse de una inútil búsqueda de la verdad y aceptar la incertidumbre. El uso de una u otra técnica dio paso a una conversación más colaborativa. Esta idea ha sido transferida a Open Dialogue. No hay búsqueda de una verdad particular, simplemente un intento de escuchar múltiples voces, cada una con su propia verdad.

En Open Dialogue se supone que cada crisis es única. Se evitan decisiones apresuradas o de fórmula, y se acepta que la comprensión es un proceso gradual y orgánico. Puede ser que no se tomen decisiones importantes para las primeras dos o tres reuniones, incluso cuando la angustia es grave. Esto no quiere decir que nunca se usen la medicación y el ingreso hospitalario, pero se hacen esfuerzos para ampliar el diálogo y para sentarnos con el dolor, el riesgo y la incertidumbre.

Todos en la reunión comparten esta incertidumbre. Se devuelve cierta responsabilidad a la red, de modo que ya no está en los hombros del médico principal. Juntos, todos se dan cuenta de que la situación se puede soportar. La ambigüedad se deshace a través del lenguaje compartido. El diálogo disuelve la necesidad de acción.

Desde el principio, las reuniones pueden ser muy frecuentes para crear una sensación de seguridad. Con el tiempo, la red encuentra el lenguaje para expresar experiencias y desarrolla sus recursos inherentes. Con el tiempo, la crisis puede convertirse en una oportunidad para un cambio positivo: una oportunidad para volver a contar las historias, remodelar las identidades y reconstruir las relaciones que lo vinculan con el mundo en el que él habita.

Curación

En Open Dialogue, la curación ocurre cuando se mueve el altavoz. Si el clínico permanece en el momento, abierto a la calidez humana auténtica, presente en la 'participación que ocurre una vez en ser' de Bakhtin, será sensible a los 'momentos de vitalidad' en los que un participante es tocado por algo nuevo y potencialmente transformador .

Terminemos considerando el arquetipo padre-bebé y sus similitudes con la relación clínico-paciente. El padre siente amor por su hijo al participar en la regulación emocional mutua a través del diálogo. De manera similar, en el Diálogo Abierto, el clínico es consciente de que sus sentimientos amorosos hacia el paciente son un signo de una regulación emocional mutua eficaz y la primera chispa de curación.

El amor es la fuerza de la vida, el alma, la idea. No hay relación dialógica sin amor, así como no hay amor en aislamiento. El amor es dialógico.

– David Patterson, Literatura y Espíritu

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