David Healy, ex secretario de la Asociación Británica de Psicofarmacología, es autor de más de 120 artículos y 14 libros, entre ellos The Antidepressant Era, The Creation of Psychopharmacology y Mania, un fascinante libro nuevo sobre la historia del trastorno bipolar. Su crítica a las prácticas de las compañías farmacéuticas lo ha puesto en desacuerdo con sus colegas en psiquiatría y farmacología. Al mismo tiempo, su experiencia indiscutible como académico, investigador y clínico líder le da una perspectiva única sobre los patrones y problemas en la psiquiatría angloamericana. Recientemente acordó responder una serie de preguntas sobre la creciente prevalencia y la definición ampliada de trastorno bipolar.
Parte de lo que describes en tu nuevo libro Mania: Una breve historia del trastorno bipolar es una buena cantidad de "biomitología" sobre la enfermedad. ¿Qué aspectos en particular tienes en mente?
Biomythology enlaces a biobabble , un término que acuñé en 1999 para corresponder a la expresión ampliamente utilizada psychobabble . Biobabble se refiere a cosas como la supuesta disminución de los niveles de serotonina y el desequilibrio químico que se dice que se encuentran en el corazón de los trastornos del estado de ánimo, el TDAH y los trastornos de ansiedad. Esto es tan mítico como las supuestas alteraciones de la libido que la teoría freudiana dice que están en el corazón de los trastornos psicodinámicos.
Si bien la libido y la serotonina son cosas reales, la forma en que estos términos fueron usados por los psicoanalistas y por los psicofarmacólogos ahora, especialmente en la forma en que se filtraron en la cultura popular, no tiene relación con ningún nivel subyacente de serotonina o desequilibrio químico mensurable o trastorno de la libido. Lo sorprendente es cuán rápido estos términos fueron tomados por la cultura popular, y cuán ampliamente, con tanta gente que ahora rutinariamente refiriendo sus niveles de serotonina están fuera de control cuando se sienten mal o mal.
En el caso del trastorno bipolar, los biomitos se centran en las ideas de estabilización del estado de ánimo. Pero no hay evidencia de que las drogas estabilicen los estados de ánimo. De hecho, ni siquiera está claro que tenga sentido hablar de un centro de humor en el cerebro. Otra pieza de la mitología destinada a mantener a las personas en las drogas es que supuestamente son neuroprotectoras, pero no hay evidencia de que este sea el caso y, de hecho, estas drogas pueden causar daño cerebral.
¿Cómo difiere hoy nuestra comprensión de la "manía" de las concepciones anteriores del fenómeno?
El trastorno bipolar en sí mismo es una entidad algo mítica. Tal como se usa ahora, el término tiene poca relación con la enfermedad maníaco-depresiva clásica, que requiere que las personas sean hospitalizadas con un episodio de enfermedad, ya sea depresión o manía. Los problemas que actualmente se agrupan bajo el encabezado "trastorno bipolar" son similares a los problemas que, en las décadas de 1960 y 1970, se habrían llamado "ansiedad" y se tratarían con tranquilizantes o, durante la década de 1990, se habrían etiquetado como "depresión" y tratado con antidepresivos
¿Cómo nos movimos tan rápidamente en la década de 1990 de un modelo de tratamiento psicoterapéutico para niños a uno en gran medida relacionado con las drogas?
Creo que un factor clave en este cambio ha sido la disponibilidad de criterios operativos. Estos se introdujeron en 1980 en el DSM-III , la 3ª edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales . La idea era cerrar la brecha entre los psicoterapeutas, por un lado, y los neurocientíficos, por el otro. Se esperaba que si ambos campamentos pudieran asegurar que los pacientes cumplieran con 5 de los 9 criterios para la depresión, por ejemplo, al menos los grupos de pacientes serían homogéneos, incluso si las opiniones sobre lo que los había llevado a los problemas no.
Sin embargo, todavía se suponía que había un lugar para el juicio clínico, de modo que un paciente que cumplía 5 de los 9 criterios para la depresión pero tenía 'gripe o estaba embarazada se diagnosticaría como un embarazo en lugar de estar deprimido. Pero frente a la comercialización de la compañía, y con el advenimiento de Internet, el juicio clínico se ha erosionado. Los pacientes que ingresan a Internet o se enfrentan con materiales de compañías farmacéuticas ahora encuentran fácilmente que cumplen con los criterios para un trastorno y, a menudo, no hay nada ni nadie que les diga que esto no es equivalente a tener el trastorno.
En el extremo, he tenido pacientes con carreras altamente sociales que vienen a mí y dicen que piensan que tienen Síndrome de Asperger porque han estado en Internet y encuentran que cumplen los criterios para esto cuando, de hecho, casi por definición, tales una persona no puede tener el Síndrome de Asperger. En ausencia de juicio clínico, hay un defecto hacia una opción biológica y una solución de fármaco. Los criterios crean un problema para el cual, con demasiada frecuencia, un medicamento es la respuesta, del mismo modo que las mediciones de los niveles de lípidos crean un problema al que la respuesta es una estatina.
Los criterios operacionales interactúan aquí con una cierta pérdida de autoridad médica. Hoy no es posible que un médico le diga a un paciente: "Basado en mis 15 a 20 años de experiencia, no tiene trastorno de estrés postraumático" o lo que sea. Ella no puede decir: "No necesitamos continuar esta conversación; regrese cuando haya recibido una formación médica y 15 años de experiencia clínica ".
El médico tiene que interactuar con el paciente sobre el nivel del material que existe en la cultura popular, y cuando intente hacer esto, encontrará que se enfrenta a un despliegue extraordinariamente hábil de esos materiales por parte de los departamentos de mercadotecnia de la compañía farmacéutica que son maestros al poblar la cultura más amplia para satisfacer sus intereses.
A mediados de la década de 1990, observa, aproximadamente la mitad de todos los trastornos del estado de ánimo se redefinieron como trastorno bipolar en lugar de depresión. ¿Qué crees que representa ese dramático cambio de perspectiva?
El evento clave a mediados de la década de 1990 que condujo al cambio de perspectiva fue la comercialización de Depakote por parte de Abbott como estabilizador del estado de ánimo. Antes de eso, el concepto de estabilización del estado de ánimo no existía. Y mientras en una popular serie de televisión podemos aceptar que Buffy, la Cazadora de Vampiros, tiene una nueva hermana en la Temporada Cinco que tenía todo el tiempo, pero no sabíamos, no esperamos que esto suceda en la academia.
La introducción de la estabilización del estado de ánimo por parte de Abbott y otras compañías que se subieron al carro para comercializar anticonvulsivos y antipsicóticos fue, de hecho, bastante comparable con que Buffy consiguiera una nueva hermana. La estabilización del estado de ánimo no existía antes de mediados de la década de 1990. No se puede encontrar en ninguno de los libros y revistas de referencia anteriores. Desde entonces, sin embargo, ahora tenemos secciones para los estabilizadores del estado de ánimo en todos los libros sobre drogas psicotrópicas, y más de un centenar de artículos por año que presentan la estabilización del estado de ánimo en sus títulos.
Del mismo modo, Abbott y otras compañías como Lilly, que comercializa Zyprexa para el trastorno bipolar, han rediseñado la enfermedad maníaco-depresiva. Mientras que el término trastorno bipolar estaba allí desde 1980, la depresión maníaca era el término que aún se usaba más comúnmente hasta mediados de la década de 1990, cuando desaparece y es reemplazado por el trastorno bipolar . Hoy en día, más de 500 artículos por año presentan trastorno bipolar en sus títulos.
Simplemente tiene que ver el marketing de Lilly de Donna en los documentos de Zyprexa en Internet para ver qué está sucediendo aquí: "Donna es una madre soltera, de alrededor de 30 años, que aparece en su oficina con ropa liviana y parece algo enferma en facilitar. Su principal queja es 'Me siento tan ansioso e irritable últimamente'. Hoy dice que ha estado durmiendo más de lo normal y tiene problemas para concentrarse en el trabajo y en casa. Sin embargo, en varias citas anteriores ella estaba locuaz, eufórica e informó que necesitaba dormir poco. La ha tratado con diversos medicamentos, incluidos los antidepresivos, con poco éxito. . . Podrás asegurar a Donna que Zyprexa es segura y que ayudará a aliviar los síntomas con los que está luchando ".
Donna podría haber aparecido en avisos de tranquilizantes desde la década de 1960 hasta los 80, o para antidepresivos en la década de 1990, y probablemente hubiera sido más probable que respondiera a cualquiera de estos grupos de tratamiento que a un antipsicótico, y con menos probabilidad de ser perjudicado por ellos. que por un antipsicótico. Lo que los mercadólogos de la compañía son tan buenos haciendo es enmarcar los síntomas comunes que la gente tiene, casi todos tenemos, de una manera que probablemente conduzca a una receta para el remedio del día. Va en contra de un siglo de pensamiento psiquiátrico para ver las condiciones que pacientes como Donna tienen como trastorno bipolar. Pero aunque un siglo de pensamiento psiquiátrico solía contar para algo, ya no dura.
Entre 1996-2001, usted explica, hubo un aumento de cinco veces en el uso de antipsicóticos (Zyprexa, Risperdal, Abilify, Seroquel y otros) en preescolares y preadolescentes. ¿Qué papel jugó el DSM-IV en eso, con su introducción de la aún controvertida categoría del trastorno Bipolar II?
El concepto de trastorno bipolar juvenil va aún más en contra de la sabiduría tradicional en psiquiatría que llamar a Donna bipolar. A partir de 2008, más de un millón de niños en los Estados Unidos, en muchos casos preescolares, están en "estabilizadores del estado de ánimo" para el trastorno bipolar, a pesar de que la condición no se reconoce en el resto del mundo.
No estoy seguro de cuánto jugó el DSM-IV en este cambio. Creo que las compañías habrían encontrado una manera de diseñar el cambio incluso sin la introducción del trastorno Bipolar II en el DSM-IV.
Entonces, ¿cuánto de ese cambio es atribuible a los antidepresivos ISRS que salen de la patente, mientras que los antipsicóticos siguen siendo los principales ingresos?
Creo que esto fue central para lo que sucedió. Los antidepresivos debían dejar de ser patentes, mientras que los anticonvulsivos eran fármacos más antiguos que podían repatiarse para este fin, y los antipsicóticos, que también podían (y se comercializaban) como estabilizadores del estado de ánimo, eran prematuros en sus patentes.
Un punto relacionado que vale la pena mencionar es que el cambio ocurrió porque las compañías no pudieron fabricar antidepresivos nuevos y más efectivos. Si hubieran sido capaces de hacerlo, creo que probablemente se habrían quedado con el modelo de depresión en lugar de cambiar al trastorno bipolar.
En términos de lo que está sucediendo en los EE. UU., Creo que tenemos que ver qué tan hábilmente las compañías farmacéuticas han explotado a los médicos. Los doctores han querido ayudar. Si bien los medicamentos están disponibles únicamente con receta médica, los médicos tienden a considerar que dar un medicamento es el camino a seguir, donde previamente habían sido mucho más escépticos acerca de los beneficios de los tratamientos con medicamentos.
Las compañías farmacéuticas han diseñado una situación en la que los académicos se han convertido en los principales voceros de las drogas. Vemos al representante de ventas en la esquina y creemos que podemos resistir fácilmente sus encantos, pero aún así les permitimos tomar la pestaña de bebidas. Pero son los académicos quienes venden las drogas. Los médicos que creen que no están influenciados por el marketing de la compañía escuchan las voces de los psiquiatras académicos cuando estos, en el caso de los antidepresivos o antipsicóticos administrados a niños, han hablado de los datos de ensayos controlados, y al hacerlo han sido boquillas ingeniosas o involuntarias para los departamentos de marketing de la compañía.
En su opinión, ¿la decisión de 2004 de la FDA de agregar advertencias de recuadro negro a los ISRS sobre el uso pediátrico conduce a mayores prescripciones no marcadas e incluso al paso a antipsicóticos, con la presunción de que estos últimos son más seguros de usar en niños?
Creo que esto tuvo muy poco efecto en el cambio de la depresión al trastorno bipolar, pero lo que fue bastante sorprendente fue la rapidez con que las empresas pudieron utilizar los puntos de vista de los pocos bipolarólogos que argumentaron que cuando los niños se vuelven suicidas con antidepresivos no es culpa suya de la droga. El problema, dijeron, se deriva de un diagnóstico equivocado y si pudiéramos obtener el diagnóstico correcto y poner al niño en estabilizadores del estado de ánimo, entonces no habría ningún problema.
No hay evidencia para este punto de vista, pero fue interesante ver cómo el apoyo de la compañía podría ponerle viento en la zancada a tal perspectiva.
También fue interesante ver qué tan cerca de las personas delirantes se podía entender una idea como esta. Enfrentado a detalles tales como que incluso voluntarios sanos se suicidaron con un antidepresivo, los biólogos comprometidos estaban bastante dispuestos a decir que esto solo muestra que estas personas normales son latentemente bipolares.
En este caso, creo que la mayoría de la gente verá que la "bipolaridad latente", como concepto, está funcionando un poco como la forma en que la homosexualidad latente alguna vez funcionó para los freudianos. La mayoría de la gente también verá que el primer concepto es imposible. Lo que las compañías han hecho es darles un megáfono a los defensores de ese punto de vista sobre el trastorno bipolar, que hasta hace muy poco era claramente minoritario.
¿Y los antipsicóticos son de hecho más seguros que los antidepresivos?
No, ellos no son. Los antipsicóticos son tan peligrosos como los antidepresivos. Antes de la introducción de los antipsicóticos, las tasas de suicidio en la esquizofrenia eran extremadamente bajas: eran difíciles de diferenciar del resto de la población. Desde la introducción de los antipsicóticos, las tasas de suicidio han aumentado 10 o 20 veces.
Mucho antes de que los antidepresivos se relacionaran con acatisia, los antipsicóticos fueron universalmente reconocidos como causantes de este problema. También se aceptaba universalmente que la acatisia inducida por ellos podía arriesgar al paciente a cometer suicidio o violencia.
También causan una dependencia física. Zyprexa es uno de los medicamentos con mayor probabilidad de provocar que las personas dependan físicamente de él. En lo que a mí respecta, la licencia de Zyprexa para el supuesto tratamiento de mantenimiento en el trastorno bipolar proviene de datos que, de hecho, son una excelente evidencia de la dependencia física que causa y los problemas que pueden surgir cuando se interrumpe el tratamiento.
Además, por supuesto, se sabe que estos medicamentos causan una variedad de síndromes neurológicos, diabetes, problemas cardiovasculares y otros problemas. Es difícil entender cómo los médicos ciegos pueden llegar a tener problemas como estos, especialmente en los jóvenes que se vuelven obesos y se vuelven diabéticos frente a sus ojos.
Pero tenemos un campo que, cuando nos enfrentamos a lo obvio, optamos por escuchar las voces de Eli Lilly diciendo: "Oh, no, no hay ningún problema con Zyprexa. La psicosis es lo que causa la diabetes. Henry Maudsley lo reconoció hace 130 años. "Bueno, Henry Maudsley odiaba a los pacientes y veía muy pocos en un momento en que la diabetes era rara. Recientemente analizamos las admisiones al Hospital de North Wales desde 1875 hasta 1924, años que abarcan su carrera, y entre los más de 1.200 casos admitidos por enfermedades mentales graves, ninguno tenía diabetes y ninguno llegó a desarrollarla.
También analizamos las admisiones a la unidad de salud mental local entre 1994 y 2007, y en más de 400 primeras admisiones ninguna tenía diabetes tipo 2, pero el grupo en su conjunto pasó a desarrollar diabetes al doble de la tasa nacional.
Esto no es sorprendente. Lo que es cómo todo el campo se tragó la línea Lilly, especialmente cuando era tan inverosímil para empezar. Tuvimos grandes dificultades para publicar este artículo: una revista se negó incluso a que se revisara.
Una forma de elevar el perfil del trastorno bipolar en los niños, notará, fue argumentar que habían sido diagnosticados erróneamente con TDAH. ¿Cuáles fueron las implicaciones y los efectos de ese reclamo?
En el caso de niños con TDAH, creo que lo que hay que apreciar es que en la mayor parte del mundo hasta hace muy poco (y en países como India todavía), el TDAH es un trastorno muy raro en el que los niños, en general niños, son físicamente muy hiperactivos. . Esta es una condición en la que crecen en la adolescencia. El tratamiento con un estimulante puede marcar la diferencia en casos como este. Sin embargo, si el tratamiento siempre es necesario, puede depender de las circunstancias del niño en comparación con la naturaleza de cualquier condición supuesta.
Es solo en un mundo donde la escolarización o el cumplimiento de un conjunto particular de normas sociales es obligatorio que una condición como el TDAH se convierta en un trastorno. Hubo un mayor alcance hace más de un siglo que ahora hay para los niños a hacer otras cosas en la infancia y esperar hasta que se establecieron en la adolescencia sin ser atendidos por su condición.
Lo que tenemos hoy no es el TDAH, como se entendía clásicamente, sino más bien un estado de cosas que hemos tenido durante siglos, que es "el niño problemático". Hoy en día, al niño problemático se le etiqueta con TDAH. Pero tener solo una etiqueta es muy limitante. La psiquiatría infantil necesitaba otro trastorno, y por esta razón el trastorno bipolar era bienvenido.
No todos los niños encuentran adecuados los estimulantes, y al igual que con los ISRS y el trastorno bipolar, es muy conveniente decir que los estimulantes no estaban causando el problema que el niño experimentaba; el niño, de hecho, tenía un trastorno diferente y si pudiéramos obtener el diagnóstico correcto, entonces todo lo demás encajaría en su lugar.
Un fenómeno fascinante en este momento es un claro efecto de bucle con el TDAH en adultos. Muy recientemente, las directrices del NICE [Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica] de Gran Bretaña aparecieron y declararon que el TDAH en adultos es un desorden clínico válido. Estoy bastante seguro de que hace unos años, entre el 85 y el 90 por ciento de los médicos en el Reino Unido no habrían pensado que el TDAH en adultos era un trastorno clínico válido. Uno podría esperar que las pautas sean un tanto conservadoras, pero en este caso lo que parece que estamos viendo es que el proceso de las directrices está saliendo adelante del campo, llevando a los médicos en una dirección que parece ser bastante sorprendente.
Las compañías farmacéuticas entienden muy bien que se supone que quienes elaboran las pautas son neutrales en cuanto a los valores y siguen los datos. Esto significa que pueden diseñar fácilmente ensayos que pueden mostrar un beneficio mínimo para su medicamento para una condición que han llamado "TDAH en adultos". Los fabricantes de las directrices tienen poca opción más que suspender el juicio y aceptar que la condición nombrada debe ser real. Entonces, por ejemplo, como Lilly entendió, terminan avalando el uso del agente como Strattera.
Lo sorprendente de la situación actual es que parece que casi no hay forma de lograr que los encargados de la guía, que están sentados en el medio de la carretera, inmovilizados por las luces delanteras, se salgan del camino del gigante farmacéutico. Puedes señalar cómo están siendo manipulados, pero se encogen de hombros y preguntan: "¿Qué podemos hacer?"
Recientemente hemos comenzado una encuesta, aquí en el norte de Gales, mirando aspectos de esta situación. En respuesta a las preguntas, los médicos aquí indicaron que hace tres años estaban bastante seguros de que no habrían usado el TDAH en adultos como una condición válida, pero que dentro de tres años anticiparían que probablemente lo harían. Creo que esto muestra una apreciación realista de las capacidades de la empresa para cambiar el clima en el que se desarrolla la práctica clínica y la relativa futilidad de intentar hacer frente a dichos cambios.
Tienes que tratar pacientes reales. ¿Qué les dice sobre estas condiciones y sus opciones de tratamiento?
Muchos clínicos, científicos y pacientes han oído hablar de la posmodernidad. Podrían haber escuchado las críticas de la compañía a alguien como yo en términos como "No le presten atención, él es solo un posmodernista". La implicación es que el posmodernismo es todo, pero un desorden psiquiátrico en sí mismo, en el que los académicos como yo nos negamos admitir que hay alguna realidad en los comportamientos humanos, o los fundamentos físicos de los trastornos del comportamiento humano. Por el contrario, según la historia, existen científicos duros que trabajan en o con compañías farmacéuticas que se ocupan solo de hechos y datos concretos, y la prueba es que traen medicamentos nuevos y útiles al mercado.
Bueno, creo que lo que muestra la historia de Donna es que los departamentos de marketing farmacéutico son en realidad los postmodernistas por excelencia. Tratan el cuerpo humano (incluidos sus trastornos y quejas) como textos que se interpretarán de una manera este año y de la manera opuesta uno o dos años después.
En contraste, cuando se trata de los peligros de estos medicamentos, al igual que las compañías tabacaleras antes que ellos, el lema de Pharma se ha convertido en "la duda es nuestro producto", simplemente se niegan a admitir que sus medicamentos están vinculados a ningún peligro. . . hasta que la droga se acabe de patentar. No se puede obtener una mejor definición de posmodernidad que "la duda es nuestro producto".
Entonces, para la cuestión de qué tratamientos son mejores: estoy bastante contento de que los pacientes que vengan a verme en general reciban un tratamiento más efectivo y más seguro para sus problemas de lo que recibirían los médicos que se adhieren a las últimas pautas. El problema es que solo tengo que resbalar una vez para tener un gran problema, mientras que las atrocidades pueden cometerse en el otro lado sin que nadie se vea afectado por el retroceso.
David Healy es el autor de 14 libros, entre ellos The Antidepressant Era, The Creation of Psychopharmacology, Let Them Eat Prozac: La relación no saludable entre la industria farmacéutica y la depresión, y, más recientemente, Mania: Una breve historia del trastorno bipolar. Christopher Lane es el autor más reciente de Timidez: Cómo el comportamiento normal se convirtió en una enfermedad.
