Enfermedad de Alzheimer: repetición de fallas

Demencias camaleónicas
En 1976, un editorial de dos páginas en la revista Archives of Neurology (ahora JAMA Neurology), escrita por el neurólogo Richard Katzman, transformó la enfermedad de Alzheimer en una sensación de la noche a la mañana. El título del documento enfatizaba el objetivo "La prevalencia y malignidad de la enfermedad de Alzheimer: un gran asesino". Con el trazo de una pluma, la enfermedad de Alzheimer se convierte en la cuarta / quinta causa de muerte en el mundo.

El secreto de Katzman fue simple. Al eliminar la distinción entre la enfermedad de Alzheimer y la demencia senil (de la vejez), la enfermedad de Alzheimer se convierte en una enfermedad importante. Dado que "edad" fue la única razón por la que la enfermedad de Alzheimer se definió como separada de la demencia senil (de la vejez) -por el supervisor de Alois Alzheimer, Emil Kraepelin en 1912- esto debe haber sido difícil. Pero la eliminación de la definición de Alois Alzheimer resultó sorprendentemente fácil porque, en primer lugar, no había distinción. El artículo de Katzman al reconocer esta distinción falsa generó mucho capital político para apoyar la misión del recién ordenado Instituto Nacional sobre el Envejecimiento. Pero si la razón para definir la enfermedad de Alzheimer era incorrecta, ¿qué más está mal con nuestra interpretación de la enfermedad?

Y cien años después todavía no tenemos idea de qué causa la demencia. Katzman nos devolvió al pasado, y ahora, basándose en esta táctica política, los investigadores han vuelto a examinar los mismos problemas que los ocuparon hace más de cien años.

Historia
Desde los antiguos egipcios hasta el momento de Alois Alzheimer en 1900, la demencia era conocida y legítimamente temida. Los primeros egipcios documentan primero los casos de lo que podría ser una demencia en más de dos mil antes de Cristo. En un texto literario de principios del segundo milenio a. C., un poema que describe el envejecimiento condenatoria se coloca en la boca del administrador de la ciudad embalsamado y primer historiador Ptahhotep:

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La senectud ha llegado, la vejez descendió.
Ha llegado la debilidad, vuelve la impotencia.
Como uno pasa todas las noches cada vez más infantil.
La vista ha disminuido, los oídos se vuelven sordos.
La fuerza está desapareciendo de la fatiga de mi corazón.
La boca se ha quedado en silencio y no puede hablar.
El corazón está agotado y no recuerda ayer.
Huesos dolorosos debido a la longitud (de años).
El bien se ha vuelto malvado.
Todo el gusto se ha ido.
Lo que la vejez le hace a la gente,
Es malvado en todos los sentidos
La nariz está bloqueada y no puede respirar
debilidad en pie y sentado.

A lo largo de la historia, el diagnóstico de demencia se confundió con muchos otros trastornos. La causa fue explicada a través del prisma interpretativo en ese momento. Desde los antiguos egipcios que concibieron la demencia como una enfermedad del corazón, hasta la Edad Media, donde los espíritus malignos invadieron el cuerpo. Las normas sociales y las modas científicas de la época dictaban cómo se explica la enfermedad y la demencia no era diferente. Lo que fue importante para cambiar esto fue cómo clasificamos las enfermedades, especialmente la demencia. Y esto se formó en serio a fines del siglo XVIII, cuando los médicos franceses adoptaron un enfoque más formal y objetivo para describir la demencia.

Los primeros científicos franceses
Retomamos la historia en 1797 con el psiquiatra francés, Philippe Pinel (1745-1826), que acuñó el término démence -desde el latín de significado "fuera de" y el hombre que significa "la mente". Uno de los pacientes de Pinel era un Una mujer que en unos pocos años perdió la memoria, el habla y su capacidad para caminar o usar objetos domésticos comunes. Después de Pinel autopsia su cerebro. describió el cerebro de la mujer como lleno de líquido y se redujo drásticamente a un tercio del tamaño normal. En retrospectiva, es probable que el paciente de Pinel haya tenido hidrocefalia de presión normal (NPH). Hasta el día de hoy, NPH da como resultado que más del 9-14% de los ingresados ​​en asilos de ancianos sean diagnosticados erróneamente con demencia. Pero a pesar de este error, lo que fue significativo para el momento fue la identificación de la demencia como una enfermedad biológica.

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Después de que Pinel estableciera esta conexión biológica, le tocó a otro francés, Jean Etienne Dominique Esquirol (1772-1840), expresar con mayor precisión los diferentes tipos de demencias. Esquirol distinguió claramente la demencia de la manía-psicosis y de la deficiencia mental. También distinguió entre la demencia aguda, crónica y senil (de la vejez). Su explicación también es importante ya que las diferentes causas se relacionan con su característica distintiva más que con su expresión (es decir, pueden expresarse de la misma manera). La demencia aguda fue de corta duración, reversible y siguió fiebre, hemorragia o metástasis; la demencia crónica fue irreversible y causada por la masturbación, la melancolía, la manía, la hipocondría, la epilepsia, la parálisis y la apoplejía; por último, la demencia senil fue el resultado de la vejez y consistió en la pérdida de las facultades del entendimiento. Separar las observaciones de la demencia en distintas categorías basadas en lo que se suponía que era la causa, permitió una comprensión más específica de la demencia. Aunque para la demencia senil "edad" era una buena razón.

La opinión de Pinel y Esquirol de que la demencia fue causada por muchos factores, estaba en contraste con la explicación utilizada por un médico francés contemporáneo, Antoine Laurent Jessé Bayle (1799-1858). La opinión de Bayle era que la demencia era causada por una enfermedad orgánica que causaba hinchazón en el cerebro. Desconocido en ese momento, Bayle se refería al efecto de la infección por sífilis a largo plazo. Bayle también observó que la demencia progresa y se vuelve cada vez más severa. Esta interpretación fue tan influyente en el momento en que la demencia también se llamó enfermedad de Bayle y demencia paralítica.

A finales de 1800, los médicos franceses ya comenzaron a participar en una discusión sobre los diferentes tipos de demencia y la identificación de la demencia senil, la observación inicial de una causa biológica de la demencia y la naturaleza progresiva de la enfermedad.

Científicos alemanes
Mientras se desarrollaba este discurso, hubo un impulso paralelo para estudiar la demencia en Alemania. Los científicos alemanes tenían un enfoque ligeramente diferente, que incluía atraer un nombre diferente. La demencia senil fue nombrada como Presybyophrenia -desde el griego Presby que significa "viejo" y el significado de frenia de la "mente" -demencia de la vejez. Este término fue acuñado por el médico alemán Karl Ludwig Kahlbaum (1828-1899). Con su asociado Ewald Hecker (1843-1909), Kahlbaum introdujo un sistema de clasificación que aplica términos que describen la enfermedad como expresada dependiendo de los desarrollos biológicos en el cuerpo. Estos médicos alemanes se concentraron en la nosología: cómo se categorizan las enfermedades. Sus observaciones y métodos han contribuido a la forma en que categorizamos la enfermedad hoy.

Argumentaron que al agrupar los trastornos mentales en función de cómo se expresan, se ignora cómo progresan las enfermedades y cómo afecta a la persona. Respaldando la afirmación de Pinel-Esquirol-Bayle de que la causa de la enfermedad debería ser la característica definitoria de la enfermedad. Por ejemplo, una fiebre que aparece en un día y se disipa en unos pocos días es muy diferente de una fiebre que aparece lentamente y dura más tiempo. Las diferencias en la evolución de una enfermedad y el resultado final como método de clasificación de diferentes enfermedades demostraron ser providenciales. La evaluación de Kahlbaum y Hecker de la clasificación previa de enfermedades fue que los médicos a menudo tenían prejuicios. Al hacer juicios sobre cómo las enfermedades son similares entre sí, impidió a los médicos obtener información útil sobre sus causas y cómo abordar el tratamiento.

Hubo una convergencia entre los médicos franceses y alemanes a comienzos del siglo XX. En ese momento, las etapas finales de la infección bacteriana de la sífilis, que da como resultado la demencia-neurosífilis, estaban contribuyendo a entre el 10-24% de todos los pacientes de salud mental hospitalizados en ese momento. Esto es lo que llevó a Bayle a identificar las causas físicas de la demencia, pero no sabía que era sífilis. De hecho, la especialización de Alois Alzheimer -y cómo conoció a su esposa, la viuda de uno de sus pacientes- era como un experto en el tratamiento de la sífilis. En 1910, Alzheimer ya sabía de la conexión entre la sífilis y las placas y los nudos que llegaron a caracterizar su enfermedad. Esta causa biológica alentó más paralelismos entre una infección y la demencia senil.

Pero tanto Kahlbaum como Hecker se estaban alejando de las explicaciones simplistas de las enfermedades. Junto con Emil Kraepelin (1856-1926), que más tarde acuñó la enfermedad de Alzheimer, estos tres hombres también compartieron un profundo escepticismo por la localización del comportamiento en el cerebro. Tales exploraciones cerebrales se volvieron muy populares durante la segunda mitad del siglo XIX. Paul Broca (1824-1880) junto con Carl Wernicke (1848-1905) lideraron el trabajo pionero en la localización de las funciones cerebrales, específicamente en el habla. Pero Kahlbaum-Hecker-Kraepelin tenía mayores preocupaciones que esa competencia colegial.

Competencia
La década de 1900 vio una explosión de proliferación académica. Algunos de los científicos más famosos de la época incluyen: Max Planck (física cuántica), Albert Einstein (física), Marie Curie (rayos X), Sigmund Freud (psicoanálisis), Niels Bohr (física), Ivan Panlov (medicina / psicología). ), Santiago Ramón y Cajal (neurociencia), Franz Boas (antropología), Wilhelm Wundt (psicología experimental), Richard J. Ussher y Robert Warren (zoología), Ferdinand von Zeppelin (aeronáutica) entre muchos otros. Junto con la nueva ciencia ficción de HG Wells, a principios de la década de 1900 se produjo una proliferación de disciplinas académicas y una nueva esperanza para el método científico.

Para el estudio emergente sobre la demencia y la enfermedad de Alzheimer recientemente identificada por Emil Kraepelin había otras consideraciones. Principalmente estaba la amenaza percibida (y real) que la psiquiatría enfrentaba desde el psicoanálisis y desde la psicología. El caso en cuestión fue la historia de Anna O, ahora conocida como Bertha Pappenheim (1859-1936), cuya "cura" psicoanalítica creó fervor y emoción. Una feminista judía austríaca, Bertha Pappenheim sufría de histeria-parálisis, convulsiones, alucinaciones y pérdida del habla-sin aparente causa física. Josef Breuer aparentemente logró tratar a Anna ayudándola a recordar memorias olvidadas de eventos traumáticos. Los psicoanalistas propusieron que los síntomas físicos son a menudo las manifestaciones superficiales de conflictos profundamente reprimidos. En el cambio de los años 1900, después de siglos de tratar la locura como una maldición mística, aquí había una respuesta clara y una solución clara. Después de distinguir la idiotez, la epilepsia y el cretinismo, las enfermedades restantes tenían la posibilidad de ser psicosomáticas. En retrospectiva, ahora sabemos que estos estudios de casos particulares, incluida Bertha Pappenheim, no se curaron, y la causa probable de estas expresiones de histeria era de naturaleza biológica.

Además de la nueva moda de los modelos psicoanalíticos, hubo una interpretación complementaria de la enfermedad defendida por el propio mentor de Kraepelin, Wilhelm Wundt. Kraepelin presentó su tesis sobre "La influencia de la enfermedad aguda en la causación de trastornos mentales" bajo Wundt, por la cual recibió su título de médico en 1878. Un año después, Wundt fundó el primer laboratorio formal de investigación psicológica en la Universidad de Leipzig. Wundt y los psicólogos experimentales promovieron la idea de que aprendemos a comportarnos, incluso cuando nos comportamos de forma anormal, una teoría muy acorde con la visión que tiene el psicoanalista de la enfermedad. En el cambio de siglo en Alemania, las teorías psicológicas se estaban convirtiendo en la nueva norma. Kraepelin y su equipo no aprobaron esta interpretación de la enfermedad mental. Max Isserlin, un asistente de Kraepelin, hizo comentarios despectivos sobre los psicoanálisis como una "mitología compleja" que Freud identificó como argumentos provenientes de "la camarilla más negra de Munich", refiriéndose al personal clínico de Kraepelin. Tal animosidad finalmente llevó a Isserlin a ser expulsado personalmente por Jung en 1910, del Congreso de la Asociación Psicoanalítica en Nuremberg. A pesar de esa animosidad tan obvia, también hubo un desafío intelectual. Si bien los psicólogos y los psicoanalistas creían repetidamente que estaban ganando terreno en la comprensión de las enfermedades mentales, ¿qué podía ofrecer la psiquiatría?

Kraepelin, un administrador experimentado, era consciente de este constante anhelo de respuestas. Los anhelos de una panacea eran reales. Kraepelin necesitaba distinguir la psiquiatría del "aprendizaje" de los psicólogos y el "inconsciente" de los psicoanalistas. Al hacerlo, tuvo que recurrir a la biología de la enfermedad mental. La psiquiatría podría contribuir con el aspecto biológico de la salud mental.

La contribución de Biología
Kraepelin (con Eugen Bleuler) obtuvo un éxito diferente al diferenciar la esquizofrenia de una variedad de trastornos mentales. El Censo de EE. UU. De 1880 solo distinguió siete categorías de enfermedades mentales: manía, melancolía, monomanía, paresia, demencia, dipsomanía y epilepsia. La psicosis fue categorizada como histeria, melancolía, manía y paranoia. Dentro de este cúmulo de trastornos, Kraeplein diferenció entre la demencia precoz (praecox) (esquizofrenia) y la "depresión maníaca" como dos formas distintas de psicosis. Aunque la esquizofrenia ya fue descrita como demencia precoz, primero en 1852 por el médico francés Bénédict Morel y más tarde en 1886 por Heinrich Schule, fue Arnold Pick en 1891 quien definió la esquizofrenia como un trastorno psicótico ( hebefrenia del griego hebe "joven", y phrenia "mente"). En 1911, Eugen Bleuler revisó esta idea, renombrando ' demencia praecox ' (demencia prematura) como esquizofrenia.

Kraepelin volvió a los primeros científicos franceses Pinel-Esquirol-Bayle en la defensa de una causa biológica para la esquizofrenia por procesos anatómicos o tóxicos (aún desconocidos). Cuando, en su segundo intento, Alzheimer logró publicar sus observaciones sobre Auguste Deter, Kraepelin aprovechó la oportunidad para reforzar el énfasis biológico de las enfermedades al elevar la enfermedad de Alzheimer a diferencia de la demencia senil. Al igual que con la esquizofrenia, Kraepelin estaba diciendo que la enfermedad de Alzheimer es causada por procesos anatómicos o tóxicos que aún se desconocen.

Avancemos hasta 2017, con herramientas biológicas cada vez más potentes que ahora están disponibles, estamos a punto de ingresar a este portal creado hace más de un siglo.

Biomarcadores
Las pautas de la enfermedad de Alzheimer publicadas en 2011 por la Asociación del Instituto Nacional del Envejecimiento y Alzheimer de EE. UU., Han intentado definir cómo las medidas biológicas pueden ser útiles para clasificar las enfermedades mentales. Al igual que con los primeros pioneros Kahlbaum, Hecker y Kraepelin, se está diseñando un nuevo método para responder mejor a la pregunta de qué es la demencia. La clasificación psiquiátrica actual de las enfermedades-Manual Diagnóstico y Estadístico (DSM-5) y la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD-10) -se enfocan en ser confiables pero tienen poca validez. Repitiendo el conflicto entre los primeros científicos alemanes y franceses hace más de cien años, ahora hay un cambio de la expresión superficial de la enfermedad para buscar las causas subyacentes, excepto que ahora podemos medir indicadores biológicos mejor que en el pasado.

Para permitir este énfasis biológico, y en contraste con el DSM-5 y el ICD-10, se está promoviendo un nuevo criterio de clasificación. Criterios de dominio de investigación (RDoC) es una nueva clasificación de enfermedades iniciada por el director del Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos, Thomas Insel. Insel ahora trabaja para Google Life Sciences con un nuevo nombre: Verily, una compañía de salud con fines de lucro. RDoC argumenta que los trastornos mentales son trastornos biológicos que involucran circuitos cerebrales. Y la primera prueba del enfoque de RDoC es con la demencia. Reflejando la afirmación de Bayle de 1882 de que la inflamación de las membranas que rodean el cerebro y la médula espinal dio como resultado una enfermedad mental, RDoC sigue una larga lista de psiquiatras que buscan marcadores biológicos para la salud mental.

Determinismo biológico de la demencia
Hay muchas fallas con el enfoque de RDoC en los circuitos neuronales que excluye la investigación de los procesos y mecanismos psicológicos. Esto no es nada nuevo y solo tenemos que ver los argumentos a fines del siglo XIX para entender estas críticas. Por ejemplo, los colegas de Bayle, especialmente Esquirol, argumentaron que, aunque podría haber una correlación, no hay indicios de causalidad. Incluso si se puede identificar la causalidad, no explica todas las demencias. Y hay otras preocupaciones que se expresaron anteriormente en la historia. Especialmente por Erich Hoche (1865-1943) sobre nuestra incapacidad para identificar con precisión la enfermedad mental; Karl Birnbaum (1878-1950) sobre cómo los trastornos se expresan de manera diferente por individuos o culturas; Robert Gaupp (1870-1953) sobre los factores psicosomáticos que involucran factores mentales, emocionales o de comportamiento. Y, por supuesto, ahora sabemos que estas críticas siguen siendo válidas hasta el día de hoy. RDoC simple los descarta, no ignorando estos factores, sino descontando su influencia e importancia. Lo logra porque se concentra en la demencia.

Todavía no sabemos qué es la demencia. El problema básico es una trampa 22: para poder diferenciar enfermedades, necesitamos entender sus causas y comprender las causas que necesitamos para poder diferenciarlas. Debemos ser conscientes de la historia para detener este ciclo de oscilación entre la falsa dicotomía biológica versus todo lo demás. La normalidad no es simplemente la ausencia de patología. Muchos síntomas existen en un espectro o continuo a partir de expresiones suaves que pueden verse como variantes de la normalidad hasta síntomas graves asociados con el deterioro. Una forma de escapar de este enigma es ignorar la expresión de la enfermedad y aceptar la "causa" subyacente como prueba. Pero lo que RDoC ignora es que hay muchos marcadores biológicos y que el cerebro es la entidad más compleja del universo. En tales circunstancias, entonces debe abordar la demencia como un problema de salud pública, donde existen muchas causas. Un enfoque que RDoC continúa ignorando. ¿Podría ser porque no puedes comercializar la salud pública?

© EE.UU. con derechos de autor 2017 Mario D. Garrett