¿Es normal "escuchar voces"?

El tormento de San Antonio, Miguel Ángel (1487)

Fuente: wikipedia.org

"Las voces dentro de mi cabeza hacen eco de las cosas que dijiste".

-La policía, "voces dentro de mi cabeza"

Las alucinaciones auditivas, definidas vagamente como escuchar algo cuando no hay un ruido real para escuchar, son uno de los síntomas más estereotipados y reconocibles de quienes padecen trastornos psicóticos como la esquizofrenia. Entre los que padecen enfermedades mentales, la forma más común de este síntoma en particular es la experiencia de oír hablar a las personas, conocidas coloquialmente como "audición de voz" o, más técnicamente, como alucinaciones verbales auditivas (AVH).

A pesar del hecho de que AVH es un ejemplo prototípico de un síntoma psicótico, durante mucho tiempo se ha debatido si la audición de la voz siempre debe equipararse con la presencia de un trastorno psicótico. Abordé este tema hace algunos años con la publicación de un documento titulado "Alucinaciones en trastornos no psicóticos: hacia un diagnóstico diferencial de" Voces de audición "[1]. En él, destaqué cómo se sabe que la audición de la voz ocurre en personas sin trastornos psicóticos, así como en personas sin enfermedad mental. Es bien sabido, por ejemplo, que muchas luminarias históricas eran personas que escuchaban la voz, incluidos Sócrates y Platón, Juana de Arco, Sigmund Freud y Carl Jung, y Martin Luther King, Jr., por nombrar algunos. En la conclusión del documento, sugerí que:

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"Similar a la comparación de la psicosis con la fiebre, las alucinaciones auditivas pueden ser mejores en comparación con la tos: experiencias normales e incluso funcionales que pueden ocurrir espontáneamente o en respuesta a la estimulación ambiental, reflejar o ser parte de un trastorno clínico mayor o ser fingido ] Al igual que con la tos, los médicos e investigadores deberían centrarse en reconocer qué hace que AH sea clínicamente relevante, angustiante o funcionalmente perjudicial. Dependiendo de estos factores, las posibles estrategias de tratamiento pueden incluir la espera vigilante, terapias paliativas dirigidas al "síntoma" en sí o dirigidas a la enfermedad subyacente más grande ".

Un estudio publicado a principios de este año, basado en una encuesta de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de más de 30,000 personas en 18 países, reveló que el 2.5% de los encuestados informaron audición de la voz en algún momento de sus vidas [2]. Posteriormente, US News & Report me entrevistó sobre este artículo, y el periodista expresó sorpresa de que la audición por voz fuera una experiencia tan común. De hecho, la prevalencia informada de 2 a 3 personas que escuchan la voz de cada 100 personas es baja en comparación con otros estudios similares que han encontrado tasas de entre menos del 1% y el 84% [3].

¿Por qué tales tasas ampliamente variables? Por un lado, parece que la detección de la audición de la voz depende de a quién se lo preguntan, cómo se lo preguntan y quién hace las preguntas. Por ejemplo, la mayor prevalencia de audición de voz se encontró en un pequeño estudio de solo 55 enfermeras de salud mental en el Reino Unido que completaron un cuestionario escrito sobre escuchar una voz "como si alguien hubiera hablado en voz alta en lugar de pensar o sentir" [ 4]. Este cuestionario incluía experiencias como escuchar el nombre de uno llamado "como en una tienda cuando pasas por delante de algunas personas … pero sabes que realmente no dijeron mi nombre", "escuchar el timbre o el timbre del teléfono cuando no" (sin ningún audición de voz real) y escuchar una voz mientras se duerme o se despierta (alucinaciones hypnopompic y hypnagogic, que no son inusuales en aquellos con trastornos del sueño). Al considerar esas experiencias comunes junto con el uso de un cuestionario anónimo de lápiz y papel para obtenerlas (lo que podría dar lugar a una mayor disposición a divulgar experiencias que sugieran enfermedad mental), la tasa de respuesta del 84% del estudio no es tan sorprendente. Por el contrario, la menor prevalencia de audición de voz informada de solo 0.6% se encontró en un estudio que utilizó una entrevista telefónica administrada en el Reino Unido, Alemania e Italia que excluía específicamente las alucinaciones hypnopompic e hypnagogic experimentadas por casi todos en el estudio en algún momento en sus vidas [5].

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En el estudio reciente de la OMS, las entrevistas de los más de 30,000 sujetos se realizaron en persona con la pregunta: "¿Alguna vez escuchó voces que otras personas dijeron que no existían?" Respuestas positivas mientras "soñaba o medio dormido o bajo la influencia de drogas" "O de cualquier persona con un trastorno psicótico o trastorno bipolar no se incluyeron en la tasa de respuesta positiva del 2,5%.

Ahora que tenemos una mejor comprensión de la similitud aparente de la audición por voz, ¿cómo damos sentido a estas experiencias? El enfoque que prevalece en la psicología ahora es conceptualizar la audición de la voz que es parte de la enfermedad mental y la audición de la voz que no existe en un continuo. En otras palabras, son fundamentalmente la misma experiencia, alucinaciones, pero difieren de alguna manera en términos de severidad. Más específicamente, los estudios que han comparado la audición de voz entre pacientes "clínicos" (pacientes que buscan ayuda reciben tratamiento profesional) y no clínicos revelan que quienes escuchan la voz tienden a tener voces que se perciben con mayor frecuencia, más contenido negativo , más aflicción asociada, mayor duración, menos control y una mayor interferencia asociada con sus vidas y bienestar [6]. Como se esperaba entonces, los que escuchan la voz y no buscan ayuda tienden a experimentar voces con contenido más agradable o neutral que son más controlables y causan menos angustia o interferencia en la vida.

Recientemente, los investigadores han recurrido a la neuroimagen para explorar cómo la audición de la voz puede diferir entre los individuos clínicos y no clínicos en términos de función cerebral. Por ejemplo, los investigadores de los Países Bajos utilizaron imágenes de resonancia magnética funcional (fMRI) para explorar cómo las áreas de activación cerebral durante la audición de la voz pueden diferir entre estos dos grupos [7]. En lugar de detectar diferencias, descubrieron que la audición de voz "normal" o "no psicótica" parece involucrar las mismas áreas de activación cerebral que la audición de voz "patológica" o "psicótica". Esto respalda el modelo continuo de alucinaciones, o lo que llamo la "hipótesis del agrupamiento", que invita a la comparación de las alucinaciones a la tos. A veces la tos es normal, si se trata de experiencias potencialmente molestas que sirven para un propósito, mientras que otras veces son síntomas graves de una afección potencialmente mortal. Tal vez ese es el caso con AVH.

Y, sin embargo, creo que es prematuro descartar la "hipótesis de división" opuesta, que sostiene que la audición de la voz en las poblaciones clínicas puede ser fundamentalmente diferente de la de los que escuchan la voz no clínicos. Quizás, por ejemplo, cuando las personas "normales" informan audición de voz, en realidad no están hablando de AVH en absoluto. Esta hipótesis explica mejor el amplio rango en las tasas de audición de voz en las encuestas epidemiológicas. Por ejemplo, los investigadores del Reino Unido que encontraron la tasa de 84% de alucinaciones entre las enfermeras de salud mental admitieron que la alta tasa podría haber reflejado una combinación de alucinación real y expresión metafórica [4].

En estos días en psiquiatría, rara vez hablamos de nuestra "voz interna", aunque el concepto es casi omnipresente en psicología pop y layspeech (véase, por ejemplo, Robert Firestone y el libro de psicología Today Blogger Lisa Firestone 2002, Conquer Your Critical Inner Voice ). La mayoría de nosotros pensamos rutinariamente usar el lenguaje, incluso nos dirigimos mentalmente a nosotros mismos "en la cabeza" utilizando tanto a la primera como a la segunda persona (por ejemplo, diciéndonos a nosotros mismos: "Llegaré tarde " o " llegarás tarde "). A menudo, este tipo de diálogo interno puede adquirir un tono crítico (por ejemplo, " soy feo ", " estarás soltero para siempre " , " nunca vas a encontrar la felicidad ") y, a veces, incluso parecemos discutir con nosotros mismos en una especie de diálogo interno (por ejemplo, " quiero ese pedazo de pastel, pero sé que no debería … ¡porque eres demasiado gordo! "). Mi personaje televisivo favorito cuando era pequeño, Magnum PI, a menudo hablaba de su "vocecita" que reflejaba intuiciones y corazonadas que surgieron en su trabajo de detective: ¿era Magnum un alucinador no clínico? Creo que todos estaríamos de acuerdo en que la respuesta es no; que estaba experimentando algo completamente diferente a escuchar una voz, como en una experiencia aparentemente acústica , que ha sido central en la definición de una AVH.

A veces, sin embargo, los pacientes y los médicos confunden las cosas al intentar encontrar un lenguaje común para comunicarse. Como clínico, puede ser difícil distinguir las alucinaciones auditivas de otras experiencias frecuentemente reportadas que podrían describirse de manera similar, como nuestras "voces internas" y pensamientos internos. Entre las personas que están clínicamente deprimidas, el diálogo interno crítico a menudo puede volverse no deseado, repetitivo e intrusivo (en psiquiatría, llamamos a esto "rumiantes depresivos"). A veces, esto incluso podría crear la impresión, si no la creencia o experiencia real, de que los pensamientos no son los propios (los psiquiatras lo llaman "ego-distónico"). Aunque las personas podrían usar la palabra "voz" para describir estas experiencias, o podrían responder positivamente cuando un médico les pregunte por "escuchar voces", esto no es lo que quieren decir los psiquiatras cuando preguntamos por "oír una voz cuando no hay nadie cerca".

En cambio, cuando la AVH ocurre como parte de una enfermedad mental, típicamente toman la forma de escuchar claramente la voz de otra persona en lugar de la propia. Una teoría psicológica actualmente en boga sugiere que AVH representa nuestro propio discurso interno que, por razones patológicas, se experimenta como proveniente de fuera de nosotros mismos. Sin embargo, nunca me ha gustado esta teoría como una explicación general de la audición de la voz. Por un lado, los pacientes con esquizofrenia que tienen AVH todavía tienen un habla interna intacta que experimentan como sus propios pensamientos [8]. Además, independientemente del diagnóstico, los que escuchan la voz no solo experimentan las voces como sonido externo (en oposición a los pensamientos internos), a menudo reconocen claramente la voz como alguien más, atribuyéndola a un miembro de la familia o una persona conocida de su pasado. Por ejemplo, entre las víctimas de abuso sexual, no es inusual escuchar las voces de un agresor. Debido a tales experiencias, otras teorías han sugerido que AVH podría representar recuerdos. Mi sensación es que probablemente haya muchas experiencias diferentes, en términos de qué las causa, cómo se experimentan subjetivamente y qué está sucediendo dentro del cerebro, que todas caen bajo el amplio paraguas de la audición de la voz. Por lo tanto, puede ser necesario considerar múltiples modelos para explicar cada una de estas experiencias y quizás algún día veamos solo un subconjunto de estas experiencias como AVH [9,10].

Como se señaló, la audición de la voz en personas clínicas y no clínicas parece involucrar áreas similares de activación cerebral, pero hay otra evidencia de estudios de neuroimagen para apoyar la hipótesis de división. Por ejemplo, las diferencias en la activación cerebral durante el habla interna, autocrítica, pensamientos intrusivos, imágenes auditivas y AVH sugieren que todas estas son experiencias distintas [11,12,13]. Además, cuando se comparan los que escuchan la voz clínicos y no clínicos, parece haber diferencias en muchas otras áreas del cerebro que pueden afectar la forma en que se experimentan las voces, lo que puede contribuir a diferencias en saliencia (cuánto prestan atención a sus voces). localización (donde parece venir la voz), o carácter (cómo suena la voz) [13].

Entonces, ¿es normal escuchar voces? Hasta cierto punto, puede serlo, pero también es posible que cuando las personas hablan sobre la audición de voz, estén hablando de una gran variedad de experiencias diferentes. Una pregunta más importante podría ser lo que significa escuchar voces. Mientras que algunas personas informan claramente que la audición de la voz puede ser una experiencia significativa e incluso positiva, muchas no lo hacen. Casi por definición, aquellos que buscan ayuda profesional para oír por voz preferirían prescindir de la experiencia. Una evaluación clínica cuidadosa implica primero tener cuidado de separar la AVH de otras experiencias no psicóticas que podrían responder a distintos tipos de tratamiento, ya sea psicoterapia u otros medicamentos además de los antipsicóticos [14]. En segundo lugar, dado que las personas con enfermedad mental generalmente no solo informan audición de voz (no existe el "trastorno de alucinación"), un examen minucioso también exploraría cuidadosamente otros síntomas, como el pensamiento delirante o evidencia de manía o depresión, que podría llevar a un médico a un diagnóstico más claro que guiaría el tratamiento apropiado.

En un blog anterior, argumenté en contra de un enfoque "no médico" para la psicosis defendido por algunos y recientemente apoyado por la Sociedad Británica de Psicología (BPS), por lo que no voy a repetir ese debate aquí. Sin embargo, vale la pena revisar lo que la investigación médica nos dice sobre la importancia clínica de los síntomas psicóticos como la audición de la voz que preocupa a los psiquiatras. Por ejemplo, las "experiencias psicóticas subclínicas", como la audición de la voz que no están asociadas con la angustia o la búsqueda de ayuda, parecen aumentar el riesgo posterior de desarrollar un trastorno mental, ya sea psicótico o de otro tipo [15,16]. Un estudio recién publicado este año encontró que los síntomas psicóticos como la AVH también aumentan el riesgo de muerte prematura [17]. Aún así, un aumento en el riesgo no es lo mismo que una certeza y algunas personas que no reportan angustia por la audición por voz se sienten bien sin ayuda profesional. Pero para aquellos que buscan o de lo contrario terminan bajo cuidado profesional, la audición por voz garantiza una evaluación clínica cuidadosa y una discusión de las opciones de tratamiento disponibles que podrían aliviar su carga.

El Dr. Joe Pierre y Psych Unseen pueden seguirse en Twitter en https://twitter.com/psychunseen. Para ver algunas de mis obras de ficción, haga clic aquí para leer la historia corta "Thermidor", publicada en Westwind a principios de este año.

Referencias

1. Pierre JM. Alucinaciones en trastornos no psicóticos: hacia un diagnóstico diferencial de "oír voces". Harvard Review of Psychiatry 2010; 18: 22-35.
2. Beavan V, Read J, Cartwright C. La prevalencia de personas que escuchan la voz en la población general: una revisión de la literatura. Journal of Mental Health 2011; 20: 281-292.
3. McGrath JJ, Saha S, Al-Hamzawi A y col. Experiencias psicóticas en la población general: un análisis transnacional basado en 31,261 encuestados de 18 países. JAMA Psychiatry 2015;
4. Millham A, Easton S. Prevalencia de alucinaciones auditivas en enfermeras en salud mental. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing 1998; 5: 95-99.
5. Ohayan MM. Prevalencia de alucinaciones y sus asociaciones patológicas en la población general. Psychiatry Research 2000; 97: 153 – 164.
6. Johns LC, Kompus K, Connell M, y col. Alucinaciones verbales auditivas en personas con y sin necesidad de cuidado. Boletín de esquizofrenia 2014; 40: S255-S264.
7. Diederen KMJ, Daalman K, de Weijer AD, et al. Las alucinaciones auditivas provocan una actividad cerebral similar en individuos psicóticos y no psicóticos. Boletín de esquizofrenia 2012; 38: 1074-1082.
8. Langdon R, Jones SR, Connaughton E, y col. La fenomenología del habla interna: Comparación de pacientes con esquizofrenia con alucinaciones auditivas verbales y controles sanos. Psychological Medicine 2009; 39: 655-663.
9. Pierre JM. Nombrando nombres: alucinaciones auditivas, habla interna y monitoreo de fuentes. Psychological Medicine 2009; 39: 1578-1579.
10. Jones SR. ¿Necesitamos múltiples modelos de alucinaciones auditivas verbales? Examinando el ajuste fenomenológico de los modelos cognitivos y neurológicos. Boletín de esquizofrenia 2010; 36: 566-575.
11. Jones SR, Fernyhough C. correlatos neuronales de habla interna y alucinaciones auditivas verbales. Clinical Psychology Review 2007; 27: 140-154.
12. Longe O, Maratos FA, Gilbert P, et al. Tener una palabra contigo mismo: correlatos neuronales de autocrítica y autoconfianza. NeuroImage 2010; 49: 1849-1856.
13. Diederen KMJ, van Lutterveld R, Sommer IEC. La neuroimagen de la audición de la voz en individuos no psicóticos: una mini-revisión. Frontiers in Human Neuroscience 2012; 6: 1-5.
14. Pierre JM. Terapia no antipsicótica para alucinaciones auditivas monosintomáticas. Biological Psychiatry 2010; 68: e33-34.
15. Kaymaz N, Drukker M, Lieb R et al. ¿Las experiencias psicóticas subliminales predicen resultados clínicos en muestras no seleccionadas no buscadas y basadas en la población? Una revisión sistemática y metaanálisis, enriquecido con nuevos resultados. Psychological Medicine 2012; 42: 2239-2253.
16. Weberloff N, Drukker M, Dohrenwend BP et al. Síntomas psicóticos atenuados autoinformados como precursores de los trastornos mentales graves más adelante en la vida. Archivos de Psiquiatría General 2012; 69: 465-475.
17. Sharifi V, Eaton WW, Wu LT, y col. Experiencias psicóticas y riesgo de muerte en la población general: 24-27 años de seguimiento del estudio del Área de Captación Epidemiológica. British Journal of Psychiatry 2015; 207: 30-36.