En lo que respecta al amplio tema del comportamiento del médico en la práctica de la medicina, es justo y apropiado cuestionar si la medicina representa un llamado más elevado, y si es así, ¿no deberían los médicos someterse a un estándar más alto de moralidad / comportamiento que otros miembros de la sociedad? Para responder a estas preguntas, primero debemos observar el mundo médico, ya que funciona en estos tiempos tan cambiantes.
El eminente bioético de la Universidad de Georgetown, el difunto profesor Edmund Pellegrino, una vez describió la práctica de la medicina en el clima social actual como desafiante y, a menudo desmoralizador. Los formuladores de políticas quieren que los médicos sean guardianes de los recursos e instrumentos de la sociedad del aparato burocrático; los pacientes buscan la autonomía y ven a los médicos cada vez más como instrumentos de sus deseos; los especialistas en ética cuestionan el valor del papel fiduciario del médico, sugiriendo en cierta medida la adopción de un acuerdo contractual entre el paciente y el médico; y los administradores de los sistemas de atención administrada quieren que los médicos sean empresarios, competidores e instrumentos de ganancia (1).
Las capacidades del médico son menospreciadas por un lado como demasiado tecnológicas, mientras que al mismo tiempo los pacientes esperan de manera poco realista tener poderes mágicos que en efecto los hagan responsables de las falibilidades cotidianas de la naturaleza, a menudo imprevisibles y en ocasiones inevitables. Para decir lo obvio, en el tratamiento, las cosas no siempre salen según lo planeado, sin importar la exactitud del plan. Esta o la habilidad con la que se implementa; sin embargo, el médico a menudo asume la culpa. Esencialmente, la medicina se practica en una atmósfera en la que todo lo que sale mal debe culparse a alguien. Esto no es diferente de las tendencias sociales para la gratificación legal, solo que de una manera más intensa. Además, los incentivos y desincentivos se usan como palancas para modificar el comportamiento de los médicos, y luego se castiga a los últimos por responder. Finalmente, los pacientes han llegado a sentir poca o ninguna responsabilidad fiscal hacia el médico, en lugar de ver el pago como un asunto entre un tercero pagador y el médico, el cuidado es un derecho. Correcto o incorrecto, bueno o malo, es el sistema en el que funcionamos.
Otras fuerzas también están trabajando en este caleidoscopio de demandas entrelazadas que se han impuesto a los médicos en ejercicio. Detrás de la turbulencia de un sistema médico fluido está la presión económica obvia creada por el costo creciente de la atención médica. A medida que este ensayo se escribe y se distribuye, la Ley del Cuidado de Salud Asequible es y continuará cambiando la dinámica. Una discusión de lo que se necesita para estabilizar estos problemas no es parte de la misión de este ensayo; sin embargo, aclarar ciertos conceptos erróneos ciertamente lo es. Por lo tanto, mi necesidad de señalar que el aumento constante del costo de la atención médica no guarda relación, en gran medida, con los honorarios de un médico. Los médicos actualmente trabajan tan intensamente como siempre, pero muchos lo hacen por menos dinero a pesar del mismo esfuerzo. Considerando el enorme costo de la educación médica, el largo y arduo entrenamiento requerido, y los muchos sacrificios y demandas del estilo de vida, cuando se combina con la extraordinaria responsabilidad por la vida humana, es absurdo que los médicos no reciban un pago adecuado, y antes relegando al médico promedio a un ingreso sustancialmente reducido, el público debería contemplar las consecuencias. Ciertamente reconozco que, con algunas excepciones obvias, los médicos se ganan la vida. ¿Por qué no deberían? Sin embargo, si un joven busca riqueza, no recomendaría la profesión médica. Para afirmar lo obvio, otras carreras son más atractivas desde el punto de vista financiero, y además, obtener riqueza no debería ser el motivo para convertirse en médico .
Los médicos deben lidiar con todas estas influencias, y todo en una sociedad con una confianza comprometida de las figuras de autoridad, una tendencia al cinismo social e incluso al pluralismo moral. ¿Por qué le sorprende a alguien que una atmósfera como esa distraiga potencialmente de la misión principal de un médico de prestar servicio y cuidar a las personas enfermas? Como secuela de esta línea de pensamiento, parece razonable preguntarse si la integridad moral puede ser rescatada de un clima tan poco prometedor. Pellegrino cree que la respuesta a esta pregunta es obvia. Sostiene que debemos rescatarla y que la relación entre el médico y el paciente debe servir como punto de apoyo moral -el punto de Arquímedes, si se quiere- a partir del cual se debe alcanzar el equilibrio entre los intereses propios y los altos estándares médicos (1). Desafortunadamente, esa cosa muy visceral, esa conexión humana, parece deslizarse de nuestro alcance.
Yo presento que para mejorar este estado, debemos pensar en la profesión como en un ámbito superior, no de una manera elitista, sino idealista, que el resto de la sociedad. En consecuencia, debemos exigir un nivel más alto de moralidad y comportamiento para sus miembros que para el resto de la sociedad. A algunos médicos les molesta que los tengan bajo un estándar diferente. Teniendo en cuenta lo que creen que son las infracciones injustas e injustificadas en la profesión, sienten que el comportamiento de supervivencia debe orientarse más a la interacción combativa a nivel del suelo. Mi opinión, sin embargo, es que disminuye la profesión para responder negativamente al permitir que nuestros estándares y especialmente nuestro comportamiento se conviertan en medios para "trabajar en el sistema". El rescate de la integridad moral solo puede consistir en ascender. Entonces, respondiendo a la pregunta que planteé en la primera oración de este capítulo: sí, el público debería hacer que los médicos cumplan con un estándar más alto, y además, deberíamos honrarnos con esa distinción.
¿Cómo podría la búsqueda de un estándar así traducir a un lenguaje práctico? Para empezar, debe haber acciones específicas que aclaren los objetivos de nuestra profesión: el liderazgo debe de alguna manera convencer al público de que el sistema defectuoso en el que trabajamos es en realidad tanto en detrimento de los pacientes como lo es para nosotros. La incapacidad de la profesión para comunicar este mensaje básico ha sido una gran falla de nuestra parte. Es fundamental que los pacientes entiendan que estamos juntos en esto. La profesión como un todo debe representar lo que es bueno, y seguir un código que reconoce consistentemente que el derecho siempre es correcto y que el incorrecto nunca es correcto. La profesión debería admitir la complicidad en algo de lo que nos aqueja, hasta cierto punto, al tratar de "trabajar el sistema", hemos perdido el terreno elevado y, por lo tanto, hemos traído algunas de nuestras dificultades a nosotros mismos. La profesión debe refutar todos los intentos de devaluar las vidas de los vulnerables que tienen un compromiso mental o físico, y debemos resistir la desensibilización de nuestra sociedad a la santidad de la vida. Predigo que esta tendencia se acelerará, a medida que el racionamiento de la atención médica se haga realidad. La profesión debe promover la atención para todos los enfermos y los que no lo necesitan: debe brindar atención a los no asegurados (esto es parte del sistema de atención médica en evolución) y debe aceptar universalmente Medicare y Medicaid. Finalmente, y muy importante, todos los médicos y especialmente los líderes de la profesión deben condenar de manera consistente e inequívoca a nuestros colegas que funcionan como pigmeos morales explotando fraudulentamente el sistema, o por el compromiso ético de cobrar tasas exorbitantes y cobrarlas mediante la manipulación de la codificación sistemas para obtener pagos de seguros más grandes que los garantizados.
El deshonor de los médicos debe ser visto con la misma repulsión reservada para cualquier traición a los trusts sagrados. Para estos individuos, la respetabilidad que otorga automáticamente la membresía en la profesión no es más que una hoja de parra transparente que cubre la indignidad. A menos que nuestra postura sobre esto sea fuerte y estable, los ideales que Pellegrino citó no se realizarán. Y aunque la mayoría de lo que he dicho se relaciona con la medicina en general, porque la esencia de estos ensayos concierne a las fuerzas psíquicas entre los médicos oncológicos y los pacientes con cáncer, debo señalar que debido a esta terrible enfermedad se asocia con un temor y vulnerabilidad únicos del paciente. cualquier incumplimiento ético al cuidar a este grupo de pacientes es especialmente despreciable.
Para funcionar eficazmente en este mundo de materialismo y auto gratificación, el médico debe encontrar el equilibrio adecuado, evitando la ingenuidad y comportándose de manera realista, al tiempo que se niega a renunciar a los elevados ideales a los que me he referido. La búsqueda de este equilibrio ha sido, en gran medida, responsable de muchas de las vibraciones en lo que debería ser un sistema operativo sin problemas. A pesar de las vibraciones, sin embargo, creo que los estándares morales son en realidad lo que mantendrá el sistema funcionando, las vibraciones y todo.
Roy B. Sessions, MD, FACS
Referencias
(1) Pellegrino, Edmund D .; "The John Conley Lecture", pronunciado en la Reunión Anual de la Academia Estadounidense de Otorrinolaringología / Cirugía de Cabeza y Cuello, San Diego, Ca; 8 de septiembre de 1990
