Hacia un "conocimiento de las causas … y todas las cosas posibles"

Pintura de Louis Pasteur de Albert Edelfelt, 1885, en Musée d'Orsay

Fuente: Dominio público, WikimediaCommons.org

"Todas las cosas están ocultas, oscuras y discutibles si se desconoce la causa de los fenómenos, pero todo está claro si se conoce esta causa". Así lo dijo Louis Pasteur en su The Germ Theory of Disease y su aplicación a la medicina y la cirugía.

Aunque las discusiones sobre la causalidad datan de los filósofos antiguos, fue el médico alemán de mediados del siglo XIX Jakob Henle y más tarde su alumno Robert Koch quien desarrolló postulados para evaluar la causalidad en enfermedades infecciosas agudas como la tuberculosis, el ántrax y el tétanos. En estos casos, se encontró que el agente ofensor estaba presente en todos los casos, causaba una enfermedad específica y podía aislarse para causar una reinfección con reexposición. (Evans, The Yale Journal of Biology and Medicine, 1976) Sin embargo, a lo largo de los años, los médicos comenzaron a apreciar las limitaciones a los postulados de Henle-Koch, particularmente cuando se trata de las complejidades de los virus o con síndromes crónicos como la obesidad.

Retrato de Robert Koch, famoso por los postulados sobre la causalidad en enfermedades infecciosas bacterianas

Fuente: Dominio público, WikimediaCommons.org

¿Cuál es una causa? "En una perspectiva pragmática", dice el epidemiólogo Mervyn Susser ( American Journal of Epidemiology , 1991), "una causa es algo que hace la diferencia". Más específicamente, en su libro de texto sobre epidemiología, Rothman et al (2008, 3ª edición) definen como un evento, condición o característica que precede al inicio de una enfermedad y es necesario para su ocurrencia. Sin embargo, en general, los epidemiólogos han eludido la noción de lo que constituye una causa, dice Susser. En cambio, se enfocan en los factores determinantes, exposiciones y riesgos "sin enfrentar los problemas traicioneros de la definición de causa". Por ejemplo, las enfermedades pueden tener factores predisponentes (por ejemplo, edad, estado civil, ambiente de trabajo); factores facilitadores que facilitan su desarrollo (por ejemplo, clima, nutrición, disponibilidad de atención médica); factores precipitantes (por ejemplo, exposición a una enfermedad específica); y factores de refuerzo (por ejemplo, exposición repetida a un agente infeccioso) (Porta, A Dictionary of Epidemiology , 5ª edición, 2008)

Alternativamente, los epidemiólogos clasifican las causas en "necesarias" y / o "suficientes", "únicas" o "múltiples", "directas" o "indirectas". Además, Mehta y Allison ( Frontiers in Nutrition, 2014), en su discusión sobre la desafíos específicamente implícitos en la metodología y medición nutricional, nótese, "Existe evidencia de causalidad en un continuo".

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Rothman et al. Especulan que los criterios causales "se han vuelto populares, posiblemente porque parecen proporcionar una hoja de ruta a través de un territorio complicado". Sin embargo, la causalidad debe diferenciarse de la asociación o relación (es decir, la probabilidad de que ocurra un evento varía con la ocurrencia de otro evento) y la correlación (es decir, el grado en que las variables cambian juntas) Sin embargo, la asociación, la relación y la correlación a veces se usan indistintamente en epidemiología. (Porta, 2008) Es importante destacar que la correlación no implica causalidad.

Sir Austin Bradford Hill, epidemiólogo famoso por sus nueve "puntos de vista" para evaluar la causalidad. Artista: Elliott & Fry.

Fuente: Usado con permiso, National Portrait Gallery, Londres

Un investigador, considerado por algunos como el estadístico médico más grande del siglo XX, aunque no se formó ni como médico ni como estadístico (Doll, Statistics in Medicine, 1993), estuvo dispuesto a abordar sistemáticamente la causalidad médica. Nacido en Inglaterra Sir Austin Bradford Hill (1897-1991) comenzó su carrera epidemiológica con un enfoque en la medicina del trabajo y observó asociaciones convincentes entre las toxinas ambientales en el lugar de trabajo y el posterior desarrollo de la enfermedad. Investigó a impresores, conductores de autobuses y trabajadores expuestos al algodón, el arsénico o el níquel. (Schilling, Statistics in Medicine , 1982) En los años 1940 y 1950, con su colega Richard Doll, Hill fue uno de los primeros en informar un fuerte vínculo entre la exposición al tabaco y el cáncer de pulmón. El trabajo de Hill con Doll, sin embargo, trajo agudas críticas del famoso estadístico Ronald A. Fisher, conocido por sus experimentos agrícolas originales que involucraron la aleatorización, quien discrepó con este nexo causal entre fumar cigarrillos y el cáncer. En lo que parece particularmente ridículo por el pensamiento actual, Fisher, por ejemplo, sugirió que tal vez fue el cáncer de pulmón el que causa el tabaquismo (es decir, la enfermedad causa irritación de la mucosa que se alivia al fumar) en lugar de lo contrario. (Muñeca, Perspectivas en Biología y Medicina , 2002)

Según se informa, fue en respuesta a la crítica de Fisher (Robbins, Southwest Journal of Pulmonary and Critical Care , 2012) que Hill escribió lo que se convirtió en su artículo más famoso y ahora clásico The Environment and Disease: Association or Causation. ( Procedimientos de la Royal Society of Medicine , 1965.) Este año se cumple el quincuagésimo aniversario de la publicación de ese documento.

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¿Cómo se acercó Hill a la cuestión de la causalidad? Él escribió: "No tengo deseos, ni la habilidad, para embarcarme en una discusión filosófica sobre el significado de 'causalidad'". En cambio, Hill presentó nueve "puntos de vista" (nunca usando la palabra "criterios") que exploraron "¿En qué ¿Pueden pasar las circunstancias de esta asociación observada a un veredicto de causalidad? Reconociendo que la causa de una enfermedad puede ser inmediata y directa o remota e indirecta, Hill delineó estas consideraciones:

– Fortaleza : "primero en mi lista;" tamaño del riesgo; ejemplo: la tasa de mortalidad por cáncer de pulmón en los fumadores de cigarrillos es de nueve a 10 veces mayor en los no fumadores, y la tasa en los fumadores empedernidos es de 20 a 30 veces mayor.

– Consistencia : ¿se ha observado repetidamente la asociación en diferentes personas, lugares, circunstancias y tiempos (especialmente cuando los resultados se alcanzan de forma prospectiva y retrospectiva) y, por lo tanto, es menos probable que se deba a la casualidad?

– Especificidad : limitada a trabajadores específicos y a determinados sitios y tipos de enfermedades, pero las enfermedades pueden tener más de una causa

– Temporalidad : uno de los puntos de vista más importantes y particularmente relevante cuando las enfermedades tardan en desarrollarse: ¿la enfermedad sigue la exposición? Ejemplo: ¿una dieta particular conduce a una enfermedad o la etapa temprana de la enfermedad conduce a hábitos dietéticos peculiares?

– Gradiente biológico : ¿hay una curva dosis-respuesta? Ejemplo: más cigarrillos fumados, más probabilidades de cáncer

– Plausibilidad : biológicamente debe ser coherente con el conocimiento actual (redactado positivamente) pero a menudo depende del conocimiento del día.

– Coherencia: no debe entrar en conflicto seriamente (redacción negativa) con hechos generalmente conocidos de la historia natural y la biología de la enfermedad. Ejemplo: ¿Es la condición compatible con hallazgos histopatológicos, etc.?

– Experimento : ¿se pueden variar las condiciones de forma experimental, especialmente cuando se obtiene evidencia a través del estándar de oro de ensayos controlados aleatorios?

– Analogía : por ejemplo, si una enfermedad (p. Ej., Rubéola) o un medicamento (p. Ej., Talidomida) pueden causar defectos de nacimiento, es posible que otro también lo haga.

Hill valoró que ninguno de sus nueve "puntos de vista" "aportó evidencia indiscutible" a favor o en contra de causa y efecto, es decir, ni necesario ni suficiente para establecer la causalidad. Para Hill, la "pregunta fundamental" siempre fue: "¿Hay alguna otra forma de explicar el conjunto de hechos?"

A lo largo de los años, algunos han criticado a Hill y otros, como Susser, han profundizado en su trabajo al subdividir la "coherencia" en categorías teóricas, fácticas, biológicas y estadísticas. Sin embargo, los puntos de vista de Hill todavía se usan hoy en día cuando los investigadores consideran la causalidad. Ejemplos recientes incluyen un artículo de McCaddon y Miller ( Nutrition Reviews , 2015) sobre la asociación entre el aumento de los niveles de homocisteína y el deterioro cognitivo y la revisión exhaustiva de Frank Hu sobre la relación entre las bebidas azucaradas y las enfermedades relacionadas con la obesidad. ( Revisiones de obesidad , 2013)

En su libro Enfermedad como metáfora (1977), Susan Sontag escribe: "La noción de que una enfermedad puede explicarse solo por una variedad de causas es precisamente característica del pensamiento sobre enfermedades cuya causalidad no se comprende". Con la obesidad, por ejemplo, no están lidiando ni con una causa ni con un solo desorden. Dice Hebert, Allison y sus colegas ( Mayo Clinic Proceedings , 2013): "La obesidad no es una afección patológica individual sino más bien un signo de anomalías patológicas primarias subyacentes … que caracteriza la obesidad como una enfermedad distinta que sugiere una etiología única, directa e invariable ha sesgado todas las fases del discurso relacionado con la obesidad. "En esa línea, los investigadores y los médicos pueden necesitar diferenciar entre la causa y una causa. (Doll, 2002) Para el enfoque más completo y sistemático de la investigación sobre la obesidad, con énfasis en la importancia de realizar ensayos controlados aleatorios para reunir pruebas, consulte el documento de 2015, en Critical Reviews in Food Science and Nutrition de Casazza y su colegas.

¿Cuánta evidencia, sin embargo, es suficiente? Hace años, el investigador Douglas Weed ( Revista Internacional de Medicina del Trabajo y Salud Ambiental , 2004) planteó la provocadora pregunta: "¿Cuál es la menor cantidad de evidencia … sobre la causalidad necesaria para recomendar una acción de salud pública? A veces los investigadores, dice Weed, emplean lo que se llama el "Principio de precaución": se recomiendan medidas preventivas incluso cuando la causalidad no está establecida científicamente. Sin embargo, este enfoque es inquietante, particularmente para la obesidad y el sobrepeso, y hace que los investigadores como Casazza et al (2015) estén comprensiblemente preocupados porque las presunciones y los mitos se tratan como verdades científicas.

Desafortunadamente, los epidemiólogos aún no han acordado los criterios para establecer la causalidad (Rothman et al, 2008). De hecho, es desalentador recordar a Francis Bacon (1627, Nueva Atlántida ) y apreciar la distancia de sus palabras: "El fin de nuestra fundación es el conocimiento de las causas … y la ampliación de los límites del Imperio humano, a la realización de todas las cosas posibles "

Francis Bacon, por John Vanderbank, National Portrait Gallery, Londres

Fuente: Dominio público, WikimediaCommons.org