Hospitalización psiquiátrica involuntaria: una intervención que salva vidas pero a menudo aversiva
Lloyd I. Sederer, MD
La ola de una cadena de ataques oscuros, violentos y asesinos a lo largo de nuestro país ha reavivado el debate sobre el uso de la hospitalización (y el tratamiento) involuntarios para las personas con enfermedades mentales graves. Las historias de los medios se han centrado generalmente en la violencia hacia otros, aunque a menudo omiten a las más de 38,000 personas que se suicidan anualmente, casi siempre sufren un trastorno mental activo que los deja sin esperanza, agonizados psíquicamente y muy solos.
Algunos argumentan que las personas con enfermedades mentales son mucho más propensas a ser víctimas de delitos que los perpetradores. Otros afirman que las oportunidades perdidas de hospitalizar y tratar a aquellos que parecen ser una creciente amenaza pública contribuyen a los resultados trágicos que pueden derivarse. Otros afirman que la pérdida de camas de hospitales psiquiátricos a lo largo de las décadas ha contribuido a las comunidades inseguras de hoy en día, y pide más dinero para restaurar lo que se ha perdido.
A medida que se debaten estas preguntas, las familias, las comunidades y los médicos experimentan todos los días la tragedia de una enfermedad mental ineficazmente identificada y tratada. Las mayores tragedias generalmente ocurren al final de una espiral descendente que casi siempre es anunciada por meses de deterioro psiquiátrico y distanciamiento de los servicios y apoyos que podrían revertir un resultado que nadie quiere. Las situaciones que terminan en crisis de manera predecible evocan respuestas destinadas a garantizar la seguridad de la comunidad, que incluyen el compromiso y la intervención policial; cuando eso sucede generalmente se produce una situación de "nadie gana".
Cuando personalmente contraté a un paciente por lo que creí que era una enfermedad mental que ponía en peligro la vida, el resultado fue que se logró la seguridad a corto plazo, pero a un precio no deseado. Recuerdo a tres personas en particular; cada una de ellas me despidió como su médico. Cada vez, además, mi paciente quedó traumatizado por la experiencia de haber sido tomado por la fuerza, retenido y llevado en ambulancia o en un crucero de la policía a un hospital psiquiátrico donde fue internado involuntariamente. En un caso, mi paciente más tarde me acechó y fue una amenaza para mi seguridad. Aquí están sus historias.
Orville Smith (nombre falsificado) tenía 20 años y había sido arrestado por disparar en medio de la noche en una ciudad del norte de Nueva Inglaterra. Nadie estaba cerca y sus balas apuntaban a un campanario de la Iglesia. El sheriff lo llevó al hospital rural donde estaba de guardia debido a lo extraño que su lenguaje y comportamiento aparecieron. Lo examiné en compañía de los oficiales de la ley. Era paranoico, psicótico (fuera de contacto con la realidad) y peligroso, ya que no tenía ninguna idea de su comportamiento, ni una capacidad evidente para controlarlo. Donde trabajé no tenía una unidad de internación cerrada (esto fue en un pueblo pequeño hace mucho tiempo), así que hice arreglos para que este paciente fuera transportado en un crucero del sheriff al hospital psiquiátrico estatal a unas horas de distancia.
Pasó varios meses hospitalizado. No me informaron sobre su alta, pero fue descubierto, sin un arma, en mi hogar. Nuevamente lo examiné y él fue psicótico; Hice los arreglos para que él regresara al hospital estatal donde permaneció unos meses más. Esta vez fui notificado y acordé hablar con él, acompañado por el sheriff. Por razones quizás relacionadas con su mejoría clínica, aunque él permaneció furioso conmigo, entendió que su comportamiento no sería tolerado y dijo que me dejaría en paz. Supe del personal del hospital estatal que no se quedó en tratamiento y no sé qué fue de él. Nunca me sentí seguro hasta que me mudé de ese estado.
George Packard (nombre falsificado), un hombre de unos 50 años, era mi paciente cuando practicaba en un hospital general de la comunidad. Sufría de depresiones recurrentes que podían ser graves y estar acompañadas de pensamientos psicóticos; en el pasado, hizo un grave intento de suicidio en el que se cortó la garganta, sobreviviendo solo por haber sido descubierto accidentalmente. Trabajé con él durante más de un año cuando perdió un trabajo de medio tiempo que significaba mucho para él. No pudo hacer su próxima cita. Yo lo llamé. Él respondió pero colgó. Llamé nuevamente y no obtuve respuesta. Dejé un mensaje que me ofrecía encontrarme en uno o dos días más, pero todavía no recibí la llamada. Mi mente imaginó su próximo intento de suicidio, pensando que este podría ser fatal. Fui a la estación de policía local, me identifiqué, saqué el documento de compromiso legal que había completado y le pedí a la policía que me acompañara a su departamento. Llamamos a la puerta. Al principio, se negó a abrirlo. Pero la policía estaba lista para entrar usando las llaves del propietario y él cedió. El apartamento era un desastre; se veía horrible, descuidado, deshidratado, agitado y enfurecido por el hecho de que yo había aparecido, nada menos que con la policía. Una ambulancia lo llevó a un hospital psiquiátrico donde involuntariamente se le comprometió con los documentos que había preparado.
A través de su médico en el hospital, pedí visitar. Él no quería verme. Él me dijo, a través de este médico, que me despidieron, que nunca más volvió a querer verme. Pero su depresión mejoró y se mudó a otra clínica y estaba vivo un año después cuando me encontré con sus cuidadores en una reunión profesional. Nunca lo volví a ver.
Susan Brooke (nombre falsificado) tenía 45 años cuando la vi para su evaluación. Ella era una profesional consumada que tenía el diagnóstico de trastorno bipolar. Pero su condición era inestable y el tratamiento no contenía sus cambios de humor, lo que perjudicó su capacidad para trabajar y fue muy perjudicial en el hogar y en su matrimonio. Su esposo asistió a la evaluación y se ofreció a ayudar de cualquier manera que pudiera. Acordé volver a verla en una semana, pero unos días más tarde recibí una llamada de su esposo y mi hermana diciendo que se había puesto muy enferma: había destruido propiedades en su casa y estaba amenazando a su familia. Escribí los documentos necesarios y por teléfono hice arreglos para que la policía del pueblo en un área semirrural fuera de una gran ciudad se reuniera conmigo en su casa, donde los miembros de la familia estarían esperando.
Llegué alrededor de las 9:00 de la noche. Su esposo y su hermana estaban allí, al igual que la policía. Nos acurrucamos en las luces de los autos estacionados. Llamé a la puerta para entrar pero el paciente estaba gritando y amenazándome. Llamé a una ambulancia y organicé su ingreso a un hospital psiquiátrico privado en el área. Cuando la policía se acercó a la puerta, se tranquilizó considerablemente y se dirigió plácidamente, pero con aire forzado, con el personal de la ambulancia hasta el hospital donde fue internada involuntariamente. Unos días más tarde, su esposo me llamó para agradecerme por mi intervención y para decirme que su esposa estaba mejor. Él agregó que ella nunca quiso verme otra vez.
Los lectores deben saber que he tratado a muchos pacientes, muchos bajo mi cuidado directo y mucho más en los diversos servicios clínicos que he supervisado durante décadas de práctica clínica. Tres casos como este pueden parecer mucho (y hubo otros), pero no si un médico trabaja con pacientes muy enfermos y está dispuesto a ser activo e intervenir cuando la seguridad está en juego.
Estoy seguro de que hay muchas otras historias como esta. Son inquietantes porque no hay una buena respuesta cuando una persona se vuelve potencialmente peligrosa, para sí misma o para otros, la condición legalmente necesaria para emplear un compromiso involuntario. Una intervención puede ser necesaria, pero puede no ser útil, por más tiempo. Las personas que están sujetas a la pérdida de libertad, a la experiencia profundamente inquietante de tener a la policía intervenir, de ser transportados con restricciones y de ser colocados detrás de una puerta de hospital cerrada, nunca olvidan la experiencia. Algunos lo aceptan y algunos incluso llegan a comprender (incluso si no perdonan). Pero esta es una experiencia traumática y una respuesta normal es no querer regresar a un entorno, como una clínica de salud mental u hospital, donde eso podría volver a ocurrir.
¿Haría lo que hice nuevamente si las circunstancias alcanzaran proporciones de crisis y amenazantes para la vida? No sé qué otra cosa responsable habría que hacer. Por lo tanto, las buenas respuestas parecen estar en soluciones que evitan el uso de la coacción y la pérdida de la libertad, siempre que sea posible. Creo que estas son soluciones que requieren que las intervenciones de salud mental sean más humanas mientras que también trabajamos para rediseñar los servicios a fin de intervenir antes y de manera más efectiva en el curso de la enfermedad de una persona.
Le debemos a las personas con enfermedades mentales lo que se ha llamado atención "centrada en el paciente" , no como un lema, sino como un estándar de práctica. Lo que esto parecería incluiría el acceso abierto a una cita en la que, en lugar de esperar días o semanas, las personas en crisis podrían acudir a una clínica el mismo día en que quieren que los vean. Los clínicos tendrían la posibilidad de reunirse con pacientes (y familias) fuera de las cuatro paredes de una clínica, en entornos más naturales y menos estigmatizantes (esto es particularmente necesario para las personas más jóvenes). Se debe prestar especial atención a lo que se necesita para mantener a los jóvenes en la escuela y a los adultos en el trabajo o en el camino al trabajo. La toma de decisiones compartida donde los pacientes son socios en su cuidado es una forma importante de involucrar y retener a las personas en el tratamiento. El uso de medicamentos debe ser muy juicioso y atento a la gestión de los efectos secundarios que con frecuencia desaniman a los pacientes a tomarlos. Necesitamos contar con la ayuda de familias que puedan servir como un sistema de alerta temprana para problemas en sus seres queridos. La mayoría de las veces (aunque no siempre) las familias son la fuente de apoyo más importante y perdurable para una persona con una enfermedad médica, incluidos los trastornos mentales ( Opening Closed Doors : http://www.psychologytoday.com/blog/therapy-it-s -more-just-talk / 201309 / the-tragedy-mental-health-law-0). Lo que describo aquí no es nuevo, pero exige cambios que requerirán liderazgo y persistencia implacable, ya que el cambio es difícil, incluso cuando es claramente necesario.
También le debemos a las personas con enfermedades mentales y nuestras comunidades una alternativa a la experiencia desmoralizadora de una condición que avanza a un estado severo, persistente e incluso peligroso que hace que el compromiso involuntario sea casi inevitable. Esto requiere dar a las personas con enfermedades mentales, a sus familias y comunidades, y a nuestro sistema de salud mental los medios para identificar problemas temprano, típicamente en la adolescencia, y nuevos métodos para involucrar a las personas con enfermedades en tratamientos efectivos que también respalden a sus familias. Algunas formas de cambiar se describen más arriba y otras que han tenido éxito en otros países se están introduciendo en este país (Lieberman, Dixon, Goldman, Detección temprana e intervención en la esquizofrenia: un nuevo modelo terapéutico , JAMA 21 de agosto, 2013 Volumen 310, Número 7). Este es el tipo de revisión que necesita el sistema de salud mental. Este es el tipo de revisión que podría proporcionar una atención más eficaz con dignidad y, probablemente, salvar vidas y dinero.
Los servicios humanos y centrados en el paciente y la intervención temprana son caminos de coacción. Imagine su impacto en las personas con enfermedades mentales, sus familias y comunidades, y los médicos que pueden no necesitar encontrarse en situaciones como las que he descrito. Lograr estos objetivos sería algo de lo que estar orgullosos.
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El Dr. Sederer es un psiquiatra y un médico de salud pública. Las opiniones expresadas aquí son completamente suyas. La Guía familiar para la atención de la salud mental (Prólogo de Glenn Close), es el libro más reciente del Dr. Sederer. No recibe apoyo de ninguna compañía farmacéutica o de dispositivos.
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