"Es más importante conocer al paciente que tiene la enfermedad que la enfermedad que tiene el paciente". Esto fue cierto cuando Hipócrates lo dijo hace 2500 años, y sigue siendo cierto hoy en día.
Desafortunadamente, los doctores ya no conocen a sus pacientes. Los GP están sobrecargados de trabajo, mal pagados, y deben trasladar a los pacientes dentro y fuera de la oficina en menos de diez minutos. Los especialistas tienden a tratar la prueba, no al paciente, y se ganan la vida haciendo procedimientos que a menudo son innecesarios.
Donde sea que viaje alrededor del mundo, encuentro el mismo problema: muy pocos médicos de cabecera, demasiados especialistas. La relación médico / paciente ha perdido su poder curativo. Los médicos están demasiado ocupados haciendo las cosas mal. Los pacientes se han reducido a una colección de resultados de pruebas de laboratorio.
Los errores médicos son demasiado comunes porque cada especialista trata (o más probablemente trata) su propio órgano de mascota. Nadie considera que todo el paciente organice un plan de tratamiento global, integrado, seguro y eficaz.
Cuanto menos tiempo los médicos hablen con los pacientes, más innecesarios, costosos ya menudo perjudiciales son las pruebas y los tratamientos que solicitan.
¿Cómo se hizo que la medicina dominara tanto al especialista y qué fuerzas impiden que la atención primaria asuma su papel central apropiado?
Todo comenzó con el informe de Flexner en 1910. Anteriormente, la educación médica en los Estados Unidos era un desastre desorganizado que promovía, en lugar de prevenir, la charlatanería. Rara vez un informe tuvo tanta influencia. Los requisitos de admisión y graduación se volvieron estrictos. La educación médica se basa más en la ciencia, menos en la anécdota. La enseñanza de la escuela de medicina se estandarizó y se controló la calidad. Más de la mitad de las escuelas de medicina existentes estaban cerradas.
La reforma de Flexner de educación médica resultó en mejoras tan rápidas y dramáticas que pronto el nuevo modelo de EE. UU. Se volvió influyente en todo el mundo.
Pero había una falla grave en esta, por lo demás, maravillosa y fundamental reforma médica, una falla que ahora atormenta y distorsiona la educación médica y la práctica en todo el mundo.
Flexner basó su modelo ideal en la facultad de medicina de la Universidad Johns Hopkins, entonces y ahora líder en educación médica. Hopkins fue una de las primeras universidades en los Estados Unidos y puso gran énfasis en la especialización departamental y la productividad de la investigación.
Los departamentos más poderosos en cualquier escuela de medicina se convirtieron en los que atraen la mayor cantidad de dólares de investigación y producen la mayor cantidad de ingresos clínicos al realizar procedimientos médicos y quirúrgicos altamente reembolsados. La enseñanza y práctica de la atención primaria siempre ha sido profundamente devaluada por los centros médicos porque no hace ninguno de los dos.
La atención primaria es lo mejor en la tarea poco glamorosa y financieramente ingrata de cuidar bien a los pacientes. La atención primaria es peor para promover el prestigio institucional y el beneficio.
Tenemos demasiados especialistas y muy pocos médicos de atención primaria porque los especialistas son muy valorados por las instituciones médicas, a pesar de que los médicos de atención primaria son más importantes para un buen cuidado del paciente.
Fadi Munshi es el Director de Educación Médica de Postgrado de la Comisión de Especialidades de Salud de Arabia Saudita. Le pedí al Dr. Munshi que analice el desequilibrio en la educación médica y qué se puede hacer al respecto.
El Dr. Munshi escribe: "En 1961, casi la mitad de los médicos estadounidenses eran médicos generales; para 2014 la fracción había disminuido a un tercio.
La extrema escasez de médicos de atención primaria en todo el mundo requiere una estrategia que aborde las necesidades de la fuerza laboral de cada país, no solo las preferencias de sus escuelas de medicina y hospitales de capacitación.
La educación médica en todos los niveles está orientada a los especialistas en producción, no a los médicos de atención primaria. La mayoría de las escuelas de medicina se centran en la capacitación basada en el hospital y las pruebas de los estudiantes organizadas en torno a las diversas especialidades. El plan de estudios juega un papel vital en cambiar el enfoque hacia la capacitación especializada en hospitales y fuera de la atención primaria que se realiza en la comunidad.
La capacitación de residencia de postgrado también se está volviendo cada vez más subespecializada. Por lo general, mis compañeros endocrinólogos que han pasado 10 años o más en la formación médica, tratarán solo a los pacientes con problemas tiroideos muy específicos y, a menudo, incidentales. No es de extrañar que tratemos tanto la enfermedad tiroidea y tratemos tantos problemas médicos más urgentes.
¿La práctica súper subespecializada mejora la salud de la población en comparación con la práctica de atención primaria? ¿O es un sistema de atención médica que hace hincapié en la práctica de atención primaria más eficaz y eficiente para atender las necesidades del público en general?
La evidencia colectiva de múltiples estudios en diferentes países indica que un enfoque de atención primaria resulta en mejores servicios preventivos, facilidad de acceso y costo reducido.
La proporción óptima de médicos de atención primaria a especialistas no se ha determinado con precisión, pero un sistema en el que al menos 50-60% de los médicos son médicos de atención primaria es probable que tenga mejores resultados de salud, menos errores médicos, menor costo y mayor satisfacción del paciente.
Esto es lo que los pacientes quieren y merecen: fácil acceso a la atención médica; tiempo suficiente con el médico para saber qué está pasando y participar en las decisiones; costo más bajo, y una fuerza de trabajo que está bien distribuida por combinación de especialidades. Cuando la atención médica está dominada por la práctica especializada, las familias no son seguidas regularmente por un médico de atención primaria y los tratamientos se atomizan. Esto también impone una carga a los médicos de atención secundaria y terciaria para que realicen el trabajo de atención primaria que están mal capacitados para brindar y aumenta sustancialmente el costo general de la atención de la salud.
La práctica dominada por la especialidad también conduce a servicios de salud preventivos inadecuados, detección tardía de enfermedades y dificultad para manejar afecciones crónicas comunes como la obesidad, la diabetes, la hipertensión y las enfermedades cardíacas.
Creo que la educación médica de pregrado y posgrado debe estar mejor alineada con las necesidades del sistema de atención de la salud, menos acorde con las preferencias de las instituciones médicas.
Los programas de pregrado deben promover un enfoque generalista basado en la competencia tanto en la enseñanza como en la evaluación. Las rotaciones clínicas deberían centrarse más en los centros de atención primaria en la comunidad, no en la capacitación especializada en unidades hospitalarias para pacientes internados.
Las pruebas de la escuela de medicina deben ser exhaustivas e integradas, en lugar de la práctica común actual de administrar exámenes basados en la disciplina. Un paciente típico no se presenta a un médico con una etiqueta en su frente que dice "soy una caja quirúrgica".
La educación médica de postgrado también debería aumentar la flexibilidad de los programas de capacitación de atención primaria, tanto en su duración como en su diseño. Varios países están experimentando con nuevos modelos. Canadá acortó los programas de capacitación en residencia de medicina familiar a dos años. En Cuba, cada médico debe completar una residencia de práctica familiar de 3 años después de 6 años de la escuela de medicina. Solo el 30% de los estudiantes se especializan aún más.
La decisión de elevar la proporción de doctores primarios a especialistas es demasiado importante como para dejarla en manos de las facultades de medicina y los programas de capacitación especializada. Tienen un conflicto de intereses inherente hacia la atención especializada. La salud pública de cualquier país debe ser lo primero y los incentivos de las escuelas de medicina y los programas de capacitación deben estar alineados con las necesidades de salud del país y los intereses de los pacientes ".
Muchas gracias, Dr. Munshi, por su claro análisis y sugerencias prácticas para el cambio: la educación médica debe ser paciente (no centrada en el procedimiento); estar más en comunidad que en el hospital; enfocarse en el riesgo / beneficio; enfocarse en las necesidades del país, no en las instituciones médicas; y enseñe No hacer daño
El mismo Flexner había expresado la ambición de salud pública de que los médicos se convirtieran en un "instrumento social … cuya función se está convirtiendo rápidamente en social y preventiva, más que individual y curativa". Excepto por el impacto enormemente beneficioso de la campaña antitabaco, este objetivo nunca realizado.
El futuro no está claro. La promesa de la medicina de alta tecnología nunca ha sido tan grande, su desempeño real nunca ha sido peor. Necesitamos equilibrar las maravillas reales y la exagerada exageración de la ciencia médica con una apreciación del sentido común de sus riesgos y costos. Tenemos que devolver al paciente al centro del tratamiento médico, no centrarnos exclusivamente en las pruebas sin sentido y los medicamentos dirigidos por procedimientos.
Y obviamente, necesitamos cambiar los incentivos financieros. Los documentos principales deben pagarse más, los especialistas son menos. Más reembolso por hablar con pacientes, menos por pruebas y procedimientos. Desincentivos para el exceso de tratamiento; incentivos para el cuidado correcto. Si a los médicos de atención primaria se les pagara según su valor, habría muchos más.
