En una publicación reciente en el blog, el Dr. David M. Allen, un psiquiatra psicoanalítico, ataca la terapia cognitivo-conductual (TCC) y afirma que es un enfoque simplista que solo aborda problemas simples. Descarta el modelo "basado en la evidencia" que sustenta la CBT y afirma que hay una conspiración en el Instituto Nacional de Salud Mental (que él llama "la mafia cognitiva conductual") que parece reacia a financiar la investigación psicoanalítica. Además, afirma que CBT es simplemente otra forma de ver a las personas como "estúpidas" porque tienen creencias irracionales que contribuyen a su sufrimiento. También afirma que CBT no dice casi nada sobre el origen de estas creencias, excepto para decir que las personas simplemente "nacen así". Luego, el Dr. Allen proporciona algunas anécdotas que intentan demostrar su habilidad como terapeuta, terminando su diatriba con lo siguiente: "Los terapeutas que desafían estas ideas sin entender qué tan centrales son para la psicología de una persona lo hacen bajo su propio riesgo. Los pacientes lucharán contra ellos con uñas y dientes, y no llegarán a ninguna parte. Terapeutas cognitivos, ponlo en tu pipa y fume ".
Como antiguo fumador de pipa y terapeuta cognitivo conductual actual, dejé de fumar una pipa hace mucho tiempo, en realidad, varios años después de abandonar los enfoques psicoanalíticos. Leí la evidencia sobre la efectividad y pensé: "Les debo a mis pacientes proporcionarles los mejores tratamientos disponibles". Esos tratamientos fueron CBT.
Permítanme abordar las críticas de Allen, que creo que se basan en la falta de comprensión de la TCC, la falta de capacidad para reconocer la importancia de la evidencia científica y una tergiversación practicada de la realidad que existe.
1. Sí, CBT se basa empíricamente
Allen minimiza la importancia del apoyo empírico para CBT, alegando que parece tratar con problemas simples (ver más abajo). Pero, ¿qué significaría para usted, como paciente o miembro de la familia de un paciente, que tenía un cáncer que amenaza la vida si su médico dijera: "Realmente no me importa esta investigación empírica. ¿Baso mi práctica en mi experiencia? "Dudo que uno pueda permanecer en la práctica mucho tiempo con ese enfoque. Nuestros pacientes merecen los mejores tratamientos, tratamientos que tienen soporte empírico. Afortunadamente, uno de esos tratamientos está disponible; se llama TCC. La investigación sobre la efectividad del tratamiento se puede resumir en "metaanálisis" donde se pueden estudiar numerosos estudios, combinarlos y extrapolar los tamaños del efecto. Cito tres de esos análisis para los interesados (abajo). En cada análisis, se ha encontrado que la TCC es efectiva para una amplia gama de trastornos. Estos no son simplemente estudios de verdaderos creyentes, están bien controlados, los datos se analizan lo suficiente y los resultados (repetidamente) hablan por sí mismos. CBT funciona.
Si la psiquiatría o la psicoterapia deben tomarse en serio, debe confiar en la investigación empírica. No podemos simplemente usar anécdotas, testimonios, narrativas o diatribas para guiar nuestra elección de tratamientos.
El lector interesado puede consultar estos artículos para una revisión adicional:
Butler, AC, Chapman, JE, Forman, EM y Beck, AT (2006). El estado empírico de la terapia cognitivo-conductual: una revisión de metanálisis. Clinical Psychology Review, 26 (1), 17-31.
Chambless, DL, y Ollendick, TH (2001). Intervenciones psicológicas apoyadas empíricamente: Controversias y evidencia. Annu. Rev. Psychol, 52, 685-716.
Tolin, DF, es la terapia cognitivo-conductual más efectiva
que otras terapias? revisión metaanalítica, Clinical Psychology Review (2010),
2. Sí, CBT trata problemas serios
No es raro que los terapeutas psicoanalíticos u otros terapeutas critiquen el apoyo empírico para la TCC. Allen afirma que CBT "es un enfoque simplista que solo aborda problemas simples". ¿Cuáles son estos "problemas simples" que abordamos? Bien, incluyen trastorno depresivo mayor, trastorno de estrés postraumático (TEPT), trastorno de ansiedad social, trastorno de pánico, ansiedad generalizada, fobia específica, TOC, distimia, abuso de sustancias, TDAH, trastornos de la alimentación, estrés conyugal y otros problemas importantes. De hecho, etiquetar a la "depresión" como un problema simple no solo es insensible a los millones de personas que sufren, sino que también hace caso omiso de los efectos devastadores que resultan de la depresión. Permítanme citar de mi artículo de Huffington Post:
"La depresión es la principal causa de discapacidad médica entre las personas de 14 a 44 años (Stewart, Ricci, Chee, Hahn y Morganstein, 2003). Las personas deprimidas pierden 5.6 horas de trabajo productivo todas las semanas cuando están deprimidas (Stewart, 2003). El ochenta por ciento de las personas deprimidas tienen problemas en su funcionamiento diario (Pratt & Brody, 2008). El cincuenta por ciento de la pérdida de productividad laboral se debe al ausentismo y la discapacidad a corto plazo (RC Kessler, et al., 1999). En cualquier período de 30 días, los trabajadores deprimidos tienen entre 1,5 y 3,2 días más de incapacidad a corto plazo (Druss, Schlesinger y Allen, 2001).
Las personas con síntomas de depresión tienen 2.17 veces más probabilidades de tomar días de enfermedad (Adler, et al., 2006; Greener & Guest, 2007). Y cuando están en el trabajo, su productividad se ve afectada: menos capacidad de concentración, menos eficiencia y menos capacidad para organizar el trabajo. De hecho, el ausentismo y el rendimiento laboral están directamente relacionados con la gravedad de la depresión: cuanto más severa sea la depresión, peor será el resultado. En un estudio, los costos del ausentismo estaban directamente relacionados con la toma de medicamentos antidepresivos (Birnbaum, et al., 2010; Dewa, Hoch, Lin, Paterson y Goering, 2003). Quienes tomaron la medicación prescrita tuvieron un costo de ausentismo 20 por ciento menor. Las personas deprimidas tienen siete veces más probabilidades de estar desempleadas (Lerner, et al., 2004) ".
Además, se ha encontrado que la CBT proporciona ventajas significativas en el tratamiento del trastorno bipolar y la esquizofrenia, con un mayor funcionamiento para los pacientes que reciben CBT adyuvante (junto con la medicación), mayor cumplimiento de la medicación y menos días en el hospital. La Terapia Dialéctica del Comportamiento (DBT), desarrollada por Marsha Linehan, ha recibido más apoyo empírico que cualquier otro tratamiento para ayudar a las personas con Trastorno Límite de Personalidad, lo que resulta en menos días en el hospital, menores tasas de suicidio y menores tasas de para -comportamiento suicida o auto agresivo.
Mis colegas y yo encontramos bastante alarmante que un psiquiatra los caracterice como problemas simples. De hecho, estos son a veces problemas que amenazan la vida con efectos generalizados en los individuos y sus familias. El hecho de que tenemos tratamientos empíricamente compatibles es un avance considerable en psicoterapia y uno que debe ser elogiado y avanzado aún más.
3. Sí, CBT examina los orígenes de los problemas
Al parecer, el Dr. Allen no está familiarizado con nada que se haya escrito desde la perspectiva de la terapia cognitiva en los últimos 35 años sobre conceptualización de casos, el origen de esquemas desadaptativos tempranos, efectos de socialización en el estilo de atribución, los efectos del trauma, la implementación de programas para reducir vulnerabilidad a la depresión, o el uso de imágenes inducidas para recordar y reconstruir las experiencias de la primera infancia. Es notable para mí que un comentarista sobre el enfoque principal en psicoterapia (TCC) pueda estar tan mal informado. Sin embargo, él es. De hecho, en los primeros libros de Beck en la década de 1970: Terapia Cognitiva y Trastornos Emocionales y Terapia Cognitiva de la Depresión, Beck describe la formación de esquemas tempranos (durante la infancia) que luego dirigen la atención selectiva y el afrontamiento desadaptativo. Además, tanto en la primera edición como en la segunda edición de la Terapia Cognitiva de los Trastornos de la Personalidad, Beck y sus colegas describen la formación, la persistencia y el afrontamiento desadaptativo de los primeros esquemas. Además, otros estudiosos, como Guidano y Liotti (Procesos cognitivos y trastornos emocionales: un enfoque estructural de la psicoterapia, 1983) integran Piaget y Bowlby en su modelo. La Terapia Enfocada por Esquemas de Jeffrey Young (una rama de la TCC) pone un énfasis considerable en los esquemas maladaptativos tempranos. El modelo DBT de Marsha Linehan enfatiza la importancia de los primeros entornos invalidantes. Además, los terapeutas cognitivos sofisticados utilizan la conceptualización de casos, desarrollando un modelo de los orígenes de los esquemas iniciales, relacionándolos con las creencias centrales subyacentes y suposiciones inadaptadas y desarrollando estrategias para modificar el sistema de afrontamiento y creencias del paciente. Los libros de Judith Beck, Jackie Persons, Willem Kuyken, Christine Padesky, Robert Dudley y Larry Needleman atestiguan la importancia de las formulaciones de casos más complejas, que se basan en nuestra comprensión de los orígenes de los esquemas. El trabajo de Emily Holmes y sus colegas en Oxford sobre el uso de la inducción y reestructuración de imágenes también se basa en la reelaboración de recuerdos tempranos. En cuanto a la resistencia, que Allen menciona, escribí un libro completo sobre este tema, Superando la Resistencia en Terapia Cognitiva, y mis colegas, como Dean McKay, Jon Abramowitz y Steve Taylor, han publicado recientemente un libro titulado, Cognitive-Behavioral Terapia para casos refractarios: convirtiendo el fracaso en éxito. Podría continuar, pero creo que el lector objetivo entiende que la terapia cognitiva no es un enfoque simplista.
4. La TCC a menudo se considera el tratamiento de psicoterapia de elección
El Dr. Allen caracteriza al Instituto Nacional de Salud Mental como una especie de "mafia", ya que parece favorecer la investigación sobre TCC. Bueno, otra forma de ver esto es que el NIMH tiene el mandato de avanzar en el desarrollo de tratamientos efectivos. En lugar de caracterizar a la investigación científica como una especie de rap gángster, podríamos considerar el hecho de que los destacados científicos sociales y científicos médicos ahora se han dado cuenta de que la investigación está abrumadoramente a favor de la TCC. De hecho, el Servicio Nacional de Salud en el Reino Unido tiene una oficina llamada, Instituto Nacional de Excelencia Clínica (NICE). En su sitio web, los consumidores y profesionales pueden buscar un trastorno y encontrar las clasificaciones proporcionadas para los diferentes tratamientos. Si va a su sitio web y busca depresión, puede descargar un documento que recomienda claramente el CBT. A menos que queramos considerar una conspiración mundial de una mafia CBT, podríamos considerar el hecho de que los principales científicos serios hayan concluido que la evidencia favorece la TCC. De hecho, el Reino Unido ha avanzado la mayor diseminación de tratamientos psicológicos jamás implementada, principalmente TCC, en el programa denominado Mejorando el acceso a tratamientos psicológicos. Este programa se inició bajo el primer ministro Tony Blair, quien, en mi opinión, tiene poco parecido con un Don de la mafia.
Permítanme terminar con unas pocas palabras de gratitud en esta víspera de Acción de Gracias. Mi gratitud, mi respeto y admiración van para el Dr. Aaron Beck, el fundador de la terapia cognitiva. Beck tiene 90 años y todavía está activo, sigue publicando, sigue investigando, sigue entrenando personas, todavía es una inspiración. Aquellos de nosotros que lo conocemos como "Tim" estamos en deuda considerable con su coraje al enfrentar las fuerzas del movimiento psicoanalítico en la década de 1960 y en su brillantez en el avance de la TCC. Conocí a Tim hace 30 años, en diciembre de 1981. En mi opinión, esta celebración es una celebración de esa reunión. Pero no es solo mi propia gratitud personal lo que Tim merece. Es la gratitud de miles de personas en todo el mundo que han utilizado sus poderosas ideas para cambiar el mundo una persona a la vez. Y es la gratitud de los cientos de miles de personas cuyas vidas han mejorado y se han hecho más significativas gracias a este hombre amable, brillante y valiente. Entonces, permítanme terminar diciendo: "Feliz día de Acción de Gracias, Tim, de parte de todos nosotros para usted y su familia".
