Muchos pacientes de terapia son involuntarios en el sentido de que vienen a instancias de otros. Incluso las personas que piensan que están pidiendo ayuda por su propia cuenta pueden tener una parte de su psique que diga demencialmente o con irritación: "Usted necesita terapia". Pueden pensar que buscar ayuda en terapia es lo que no deben hacer porque quieren cambiar la forma en que responden al mundo, pero porque la asistencia hará que otros se vuelvan a sus espaldas por sus tendencias molestas o contraproducentes. Luego están aquellos que deben asistir porque se metieron en problemas en el trabajo, con la ley o con el sistema de bienestar infantil. Finalmente, hay aprendices de terapia cuyos programas requieren que asistan.
Todos estos pacientes tienen en común su afirmación de que no hay nada realmente malo en ellos. Por supuesto, muchas terapias exitosas hacen que los pacientes sientan que no hay nada realmente malo en ellos, enseñando amor propio a través de sintonía relacional o aceptación radical a través de la autoexposición, pero esta forma de tratamiento solo es efectiva (o mayoritariamente) si se desarrolla en el contexto de un acuerdo mutuo de que la sintonía y la aceptación tienen un propósito. "Pobre bebé" funciona solo si ambas personas saben que el destinatario no es realmente un bebé pobre. La arquitectura de una relación de terapia depende de una comprensión esencial de que el paciente necesita ayuda y que el terapeuta la está ofreciendo, incluso si estos hechos esenciales rara vez se discuten una vez que se establecen los objetivos y se acuerda la formulación del caso.
Muchos pacientes se adhieren a la afirmación de que no necesitan terapia, o solo actúan como si lo hicieran, culpan a sus asociados por ser demasiado sensibles, fríos de corazón, o lo que sea, o culpar a aquellos con poder sobre ellos (agentes de libertad condicional, bienestar infantil trabajadores, o profesores) para hacerlos asistir. En estas situaciones, los terapeutas deben trabajar arduamente para identificar los objetivos, sin olvidar que es la terapia que ofrecen. Los pacientes con trastornos de personalidad a menudo piden ayuda para cambiar el mundo u otras personas; esto puede conducir a una terapia familiar o de pareja, pero en el contexto del trabajo individual, el terapeuta debe insistir en hacer la terapia dentro de una formulación de caso psicológico, incluso si es un acuerdo trabajar para sobrellevar la estupidez de otras personas. Cuando las madres negligentes dicen que quieren ayuda para controlar sus sentimientos de tristeza por la eliminación de sus hijos por parte del estado, los terapeutas pueden estar de acuerdo (ya que controlar la tristeza es el tipo de cosas que la terapia puede ayudar), pero el terapeuta debe abordar de inmediato El significado de la tristeza depende en gran medida de por qué los niños fueron eliminados. Por lo general, el terapeuta debe insistir en trabajar en los comportamientos que causaron problemas al padre (aparte de la rara excepción de la injusticia de rango). Esto es análogo a un dentista que insiste en un objetivo de higiene y no solo en los remedios para la enfermedad de las encías. De manera similar, cuando la terapia se inicia porque el paciente tuvo problemas en el trabajo o en la escuela, los objetivos terapéuticos deben incluir cambiar los comportamientos que llevaron al problema (aparte de la rara excepción de la injusticia de rango).
Un impedimento importante para desarrollar una alianza de trabajo psicológico es la idea relativamente reciente de que el paciente puede elegir los objetivos de la terapia e incluso la formulación del caso. Los buenos terapeutas deben estar de acuerdo con los objetivos y, aún más, deben asegurarse de que los objetivos y la formulación del caso concuerden con sus ideas sobre la salud o el significado de la vida. Un terapeuta es un arquitecto, no un carpintero, y solo los arquitectos desesperados por dinero diseñarán una casa que creen que es fea o disfuncional. Los buenos arquitectos van más allá de las ideas de diseño de sus clientes y exploran cómo los clientes viven y desean sus vidas.
Siempre hay algunas ventanas en la psicología de los pacientes disponibles para los terapeutas que a menudo ignoran cuando los pacientes ofrecen pagar sesiones sin objetivos terapéuticos. Una es la observación de la persona en la oficina. Raramente escucho sobre los terapeutas que dicen a los delincuentes que deben asistir al tratamiento que la forma en que el paciente se relaciona con el requerimiento parece relevante para la actitud del paciente hacia las reglas, y esto les puede decir a los dos algo sobre por qué el paciente se metió en problemas en la primera lugar. Cuando los alumnos deben asistir a la terapia con sus programas, y los alumnos dicen que solo hay motivos para asistir, nunca he oído hablar de un terapeuta que señale los comportamientos terapéuticos como posibles síntomas o patrones desventajosos como base para una alianza en torno al hacer terapia real juntos.
Otra ventana hacia la psicopatología tiene que ver con el sentido que los pacientes están haciendo de sus vidas. No es necesario que escuche a la gente hablar sobre sus vidas por mucho tiempo antes de que los escuche revelar sus propios errores de pensamiento. Para "errores de pensamiento egoístas", puede sustituir fácilmente "principios de organización idiosincrásicos", "patrones relacionales arraigados" o "un historial de aprendizaje peculiar". Estos pueden reflejarse en pacientes obligados o culpables del mundo con una oferta para trabajar. en la forma en que estos patrones interfieren con la capacidad de respuesta de la persona a la realidad. Para "receptividad a la realidad", puede sustituir su forma preferida de describir el funcionamiento mejorado. Si el paciente no puede ponerse de acuerdo sobre algún objetivo que requiera un cambio psicológico, el terapeuta tiene que declinar, aunque está bien acordar trabajar para encontrar ese objetivo y resolver las barreras psicológicas para encontrarlo.
Un componente importante del trabajo del terapeuta es establecer una relación psicoterapéutica, no profesional y no social. Tal relación es más difícil si no imposible de establecer si la relación comienza sin un objetivo psicológico y la formulación de casos psicológicos. Además de evitar un modo de relación puramente profesional o social, los terapeutas de los alumnos también deben evitar hacer la supervisión. Los alumnos de nuestro programa de maestría en psicología forense deben asistir a diez sesiones de terapia y escribir un artículo sobre la terapia para mí. Algunos de ellos trabajan en problemas reales; la mayoría anuncia que la terapia es un requisito y dice que esa es su razón para asistir. Casi todos los terapeutas sobre los que leo derivan hacia la supervisión. El aprendiz le cuenta al terapeuta acerca de un cliente difícil y el terapeuta le da simpatía o consejo, pero nunca, por lo que yo sé, interpreta la historia como una metáfora de lo que está sucediendo en la terapia. Además, por lo que puedo decir, ningún terapeuta le ha dicho a un aprendiz que no pueden trabajar juntos si no pueden encontrar un objetivo psicológico, y ningún terapeuta ha contratado a un aprendiz en una terapia real señalando durante la sesión comportamientos que pueden interferir con la negociación del paciente de la realidad. Ciertamente me hace preguntarme si estos terapeutas también están viendo a pacientes ambulatorios regulares en relaciones de conveniencia más que en relaciones diseñadas para cambiar el comportamiento o la psicología del paciente.
