Ningún modelo teórico científico está completamente divorciado de los valores de la sociedad y el poder de su tiempo y lugar. Los editores de Psychology Today nos han pedido a Nassir Ghaemi ya mí que comencemos un blog de Cross-Talk. Estaba dispuesto a comenzar haciendo un seguimiento de algo que Nassir escribió sobre & quot; verdad & quot; en psiquiatría (la cita es agregada por mí) en una publicación previa suya sobre problemas de conflicto de intereses en psiquiatría
Por el bien del registro, esto es lo que escribió Nassir: "Para mí, el quid de la mayor parte de esto es cómo entendemos la ciencia. La ciencia no se trata de puntos de vista adversarios que compiten entre sí, y de hecho se gloria en tal confrontación, como, por ejemplo, en la ley o en la teoría política de la democracia (fuerzas compensatorias). En ciencia, realmente creemos que hay una verdad, y necesitamos encontrar y decir la verdad. Esto no es lo mismo, por cierto, como "equilibrado", una frase comúnmente utilizada en nuestros debates actuales sobre conflicto de intereses; uno no puede estar "equilibrado" con la verdad: la verdad es la verdad. Si muestro en mi investigación que el nivel de litio de 5.0 matará a los pacientes, no es responsabilidad de nadie, ni nada apropiado, que otros intenten realizar una investigación que demuestre que un nivel de litio de 5.0 es seguro. Desafortunadamente, gran parte de nuestro pensamiento sobre tales asuntos está impregnado de una posmodernidad cultural, con suposiciones profundamente arraigadas sobre la relatividad de la verdad. "
Por mi vida, nunca entendí lo que el postmodernismo significaba en arte y arquitectura. No fue hasta que leí Moving Beyond Prozac por el psiquiatra Bradley Lewis de NYU que finalmente lo conseguí. No me había dado cuenta de todos estos años en mi preocupación por el poder del DSM y la psiquiatría biológica, que filosóficamente podría ser un posmodernista. Pensé que era un buen pediatra conductual para reconocer el poder del temperamento infantil inherente (el factor de la naturaleza) y el poder de la familia y los sistemas educativos (el factor nutriente) en el comportamiento del encuadre como un problema de la manera más precisa y ética (cursiva intencional – regístrese más tarde).
Estaba totalmente comprometido con el modelo biopsicosocial de salud y enfermedad de George Engel. Es por eso que cuando Nassir comenzó a ciritizar al modelo en sus escritos y libros estaba lo suficientemente intrigado (porque me enteré de que Nassir era inteligente y lo es) para echarle un vistazo. Le dije que leí su libro, Concepts of Psychiatry, y no lo entendí. En general, parecía una defensa de los múltiples ducados que conforman el Departamento de Psiquiatría de Harvard. De todos modos, ¿de qué se trata todo este postmodernismo, especialmente en lo que se refiere a la psiquiatría y la salud mental y la enfermedad?
Por lo que yo entiendo, el "modernismo" representó un ideal posterior a la Ilustración, principalmente del siglo XIX, que postula que hay respuestas específicas a problemas no solo en la ciencia, sino en la vida. Todo lo que se requiere son preguntas específicas y modelos "científicos" precisos para las respuestas. La ciencia en este caso está representada por una noción de experimentación imparcial de prueba y error. Sin embargo, a principios y mediados del siglo XX, los filósofos y críticos comenzaron a cuestionar la universalidad y la rigidez del punto de vista modernista. Reconocieron que ningún estándar (científico o de otro tipo) opera en un vacío social / de poder y que las teorías prevalecientes reflejan con mayor frecuencia la sociedad y el poder de su tiempo, que hasta hace poco, en el pensamiento occidental, pertenecía a hombres ricos, mayores y blancos ( como yo).
Le enviaría a Nassir que los aspectos más fundamentales de cualquier sistema teórico (aquí el DSM III) también son los más desafiables. Oye, el DSM III en su forma más temprana teórica fue una gran mejora con respecto a la "verdad" anterior del DSM II (que en el mejor de los casos en su confusión podría al menos ignorarse). Pero el diagnóstico en el DSM III fue categórico (ya sea que lo tuviera o no) y basado en lo individual: un gran problema para un tipo como yo que se ocupa principalmente de los problemas de los niños que se presentan al mundo de los adultos. Todo el mundo sabe que la mayoría de los problemas, al menos en los niños (pero también en los adultos) son de naturaleza dimensional y cómo puede dejar de lado los efectos de la familia, la escuela y el vecindario en el comportamiento de los niños. Por el momento, no iré más lejos en mis críticas al DSM III. Quiero pasar a trabajar bajo su dictadura.
Muy rápidamente (como estaba previsto, creo) DSM III adquirió un brillo biológico y concreto. Estos trastornos, principalmente el trabajo de grupos "expertos" (hombres blancos mayores con poder), ya no eran construcciones teóricas sino entidades biológicas "reales" (con apenas un mínimo de pruebas). Creo que la psiquiatría organizada (el poder otra vez) estaba buscando desesperadamente una manera de mantener su poder dentro del establecimiento médico muy poderoso. Se tardó en copiar el "modelo médico", que le había otorgado muchos beneficios a la sociedad (y a los médicos), pero que también tenía importantes fallas éticas, en lugar de llevar el resto de la medicina a un modelo biopsicosocial más completo y ético.
La palabra ética surge nuevamente. Dejame explicar. Cuando un modelo de diagnóstico se centra en el individuo, se ignoran los factores socialmente opresivos que comprometen la salud. Cuando uno ignora la pobreza, la violencia, los prejuicios, etc., uno trata esencialmente a las víctimas de la sociedad (y tal vez su vulnerabilidad genética al estrés). Sin duda, en casos extremos, los factores sociales / ambientales juegan un papel, pero el paciente todavía tiene un problema. Por lo tanto, un niño retrasado en el desarrollo, muy hiperactivo con un trastorno convulsivo probablemente tenga claros problemas neurológicos y debería tener acceso, tal vez de inmediato a la medicación.
Pero la gran mayoría de los pacientes que acuden a los médicos bajo la curva de enfermedad dimensional en forma de campana tienen problemas menos graves. He usado este ejemplo muchas veces para explicar mi indecisión sobre la prescripción inmediata de Ritalin a niños que solo son leve o moderadamente hiperactivos. Lo comparo con un médico que decide continuar rehidratando, por vía oral o intravenosa, a los niños que sufren de diarrea y deshidratación, mientras ignoran una fábrica río arriba que puede estar contaminando el río y causando la enfermedad. Como mínimo, para tratar solo la deshidratación y no hablar e intentar abordar la causa (o al menos un factor que contribuye a la enfermedad), el médico se vuelve cómplice de factores adversos para sus pacientes. Este modelo individual del DSM refleja esta complicidad, especialmente cuando se trata de tratar los problemas de los niños (TDAH, bipolar, lo que sea).
Además, el "modernismo" del DSM III, esta "verdad" a la que se refiere Nassir, pretende convertir cualquier modelo desafiante o contradictorio en "no científico" e indigno de los verdaderos intereses de los científicos. Aquí es donde el modelo se vuelve arrogante y totalitario para un practicante como yo. Aunque podría agregar el verdadero poder práctico de DSM III (IV y posterior) ha sido su valor como un sistema de facturación para los terceros que pagan penuria.
Sí, vale la pena prestar atención a un alto nivel de litio. Ritalin definitivamente "funciona" (al menos a corto plazo). Nada de esto es negable o sin importancia. Pero las mismas bases que lo hacen importante son potencialmente opresivas y limitadas. Otra vez hablo desde la posición de treinta años de lidiar con los problemas de los niños. Pero cuando Joe Biederman y la compañía hablan (con el poder de las compañías farmacéuticas Fortune 500 apoyando su plataforma), mis inquietudes encajan en un dedal en comparación con su océano de poder.
Estoy de acuerdo con Nassir en que las soluciones posmodernas para la psiquiatría son demasiado complicadas para ser prácticas, pero creo que los poderes de la psiquiatría organizada podrían hacer más para reconocer el contexto y los aspectos psicosociales del comportamiento. Fue genial leer el prefacio de Robert Spitzer (el padre del DSM III) para Horowitz y El fin de la tristeza de Wakefield. De manera similar, me intriga que se mencione a Paul McHugh como coautor de la versión en rústica de los Concepts of Psychiatry de Nassir (¿ha habido algunos cambios?). Conozco a Paul como uno de los cascarrabias más sensibles del establecimiento psiquiátrico.
Entonces, hay un primer paso en una discusión pública de lo que puede parecer un tema esotérico para muchos de ustedes, pero creo que es fundamental para el curso de la salud mental y la enfermedad de nuestro país, al menos hasta los límites que los poderes que permiten nosotros los profesionales para tener cierta influencia en ese curso. Estoy muy interesado en escuchar lo que piensa Nassir.
