Cannabis para niños: ¿la marihuana puede tratar las convulsiones infantiles?

Retrato de Henri Groulx (1920)

Fuente: dominio público

"La brecha entre las creencias del paciente y la evidencia científica disponible resalta un conjunto de factores que confunden la investigación y terapia cannabinoide, incluida la falacia naturalista (la creencia de que los productos de la naturaleza son seguros), la conversión de anécdotas y creencias fuertes en hechos, la incapacidad de apreciar el la diferencia entre la investigación y el tratamiento, y el deseo de controlar la propia atención, incluido el acceso a terapias de beneficio percibido ". ¹

– Cannabinoides en el tratamiento de la epilepsia, Daniel Friedman y Orrin Devinsky

Cannabis para niños

Si crees en el lobby "a favor de la marihuana", el cannabis no es más que el fármaco maravilloso de la naturaleza, virtualmente libre de efectos secundarios y con asombrosos beneficios para la salud que van desde prevenir la enfermedad de Alzheimer hasta curar el cáncer. En 2013, esos puntos de vista se afianzaron en la corriente principal cuando el célebre médico de medios Sanjay Gupta declaró que había "cambiado su mente [previamente escéptica] sobre la hierba" después de presenciar los efectos aparentemente milagrosos de la marihuana en Charlotte Figi, una niña de 3 años. vieja con convulsiones intratables a pesar de tomar 7 medicamentos diferentes. "La marihuana medicinal", escribió Gupta, "calmó su cerebro", reduciendo su cuenta de ataques de 300 por semana a solo dos o tres por mes.

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Como resultado de un puñado de relatos anecdóticos como el de Charlotte, la posibilidad de que la marihuana tenga potencial terapéutico ha sido un tema candente tanto en los medios como en la investigación médica. Si bien esa investigación está en su infancia, el entusiasmo y la esperanza existentes han llevado a varios estados a legalizar el uso de cannabinoides en niños con epilepsia refractaria. A su vez, los padres de niños con epilepsia se han congregado en Colorado para obtener un acceso fácil a los cannabinoides que se consideran efectivos para las convulsiones infantiles. El producto más conocido, llamado Charlotte's Web, se fabrica en Colorado, pero ahora está ampliamente disponible y debido a su clasificación como un suplemento dietético se puede comprar en línea y transportar legalmente a través de las fronteras estatales. Este y otros productos similares de cannabis se venden generalmente en forma líquida (denominada "aceite de cannabis") o en tabletas. Por lo tanto, los niños que los usan para las convulsiones no suelen fumar marihuana, sino que ingieren un producto extraído en forma de un líquido o una píldora.

Con los cannabinoides disponibles que han pasado por alto el proceso tradicional de aprobación de la Administración Federal de Drogas (FDA) para un tratamiento médico y las compañías que los fabrican se benefician de pacientes preocupados y desesperados por una cura, ¿dónde está la evidencia para apoyar el tratamiento de las confiscaciones infantiles con cannabis?

Para responder a eso, es importante entender primero que los casos anecdóticos de epilepsia infantil que responden a los cannabinoides se han notificado principalmente en niños con trastornos convulsivos extremadamente raros y difíciles de tratar, como el síndrome de Dravet o el síndrome de Lennox-Gastaut. Estas afecciones a menudo se asocian con convulsiones incontrolables que comienzan en la infancia y continúan de manera recurrente durante todo el día sin control por los anticonvulsivos aprobados por la FDA existentes, con convulsiones que a veces resultan en la muerte. No es de extrañar entonces que los padres de niños que sufren de tales condiciones estén fuera de sí mismos, sintiéndose decepcionados por lo que los médicos tienen que ofrecerles y ansiosos por la promesa de algo nuevo.

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Cannabis y Cannabinoides

A continuación, tenemos que entender la diferencia entre el cannabis y los cannabinoides. El cannabis, también conocido como marihuana, es una planta que contiene cientos de sustancias químicas específicas del cannabis llamadas "fitocannabinoides". Los dos cannabinoides mejor caracterizados son el delta-9-tetrahidrocannabinol (THC) y el cannabidiol (CBD). Las diferentes razas o variedades de la planta de cannabis contienen cantidades variables de THC y CBD, pero la tendencia general en las últimas décadas ha sido la de cultivar cannabis con cantidades crecientes de THC y cantidades insignificantes de CBD. Esta tendencia ha sido un cambio impulsado por el consumidor, con un alto contenido de THC y un bajo nivel de CBD que generalmente contribuyen a un "alto" más potente.

Sin embargo, en general se piensa que el potencial terapéutico del cannabis para las convulsiones radica en el CBD, no en el THC. En consecuencia, Charlotte's Web, la variedad de cannabis desarrollada por la empresa CW Hemp y comercializada para "salud y bienestar diario", contiene menos de 0.3 por ciento de THC. Esta es una pequeña cantidad en comparación con el producto típico de cannabis que se encuentra en los dispensarios de marihuana medicinal que a menudo contienen hasta un 20-30 por ciento de THC. Como tal, no está asociado con ningún efecto eufórico "alto" y puede clasificarse legalmente como "cáñamo", lo que le permite ser tratado como un suplemento dietético en lugar de un medicamento. Por el contrario, el contenido de CBD de Charlotte's Web se describe como "alto", aunque la cantidad exacta no aparece en el etiquetado del producto.

Si bien nos referimos a los ingredientes de los productos de cannabis, un área de preocupación es que los estándares de purificación para los suplementos dietéticos son muy inferiores a los requisitos de la FDA para los medicamentos. Y la mayoría de los otros productos con alto contenido de CBD (hay muchos más además de Charlotte's Web) que se venden en dispensarios de marihuana medicinal ni siquiera están sujetos a las reglamentaciones sobre suplementos dietéticos. Por lo tanto, la composición real o contenido de cannabinoides de los productos de cannabis no es confiable. Un estudio de 2015 de los productos comestibles de cannabis vendidos en dispensarios de marihuana medicinal descubrió que menos del 20 por ciento de los productos se etiquetaron con precisión con respecto a la composición de THC y CBD. ² Asimismo, la FDA ha descubierto que el etiquetado de los productos con alto contenido de CBD es a menudo inexacto, y algunos productos no contienen CBD en absoluto.

¿Cuál es la evidencia?

Ahora que comprendemos esos detalles, ¿cuál es la evidencia de que la Web de Charlotte u otros productos con alto contenido de CBD vendidos en dispensarios de marihuana medicinal son efectivos para las convulsiones infantiles? Más allá de informes anecdóticos dispersos como los de Charlotte Figi, no hay tal evidencia. Las pruebas rigurosas, por ejemplo, mediante ensayos controlados aleatorios como los requeridos para la aprobación de un medicamento por parte de la FDA, no son necesarias para la venta de suplementos dietéticos como Charlotte's Web o productos con alto contenido de CBD en dispensarios de marihuana medicinal (aunque se trata de un estudio sobre Charlotte's Web según se informa en las obras).

Además de los informes de casos retrospectivos, se han publicado algunas encuestas de padres con niños con trastornos convulsivos refractarios que describen una reducción en la frecuencia de las convulsiones con el tratamiento del CDB. ³ Pero los informes de los cuidadores sobre las convulsiones son medidas de resultado deficientes, con un estudio previo que encontró que los informes familiares de convulsiones no se han correlacionado bien con los registros de ataques de electroencefalograma (EEG). ⁴ Por lo tanto, los informes subjetivos de los padres pueden tener un potencial significativo de sesgo, con los efectos percibidos del CBD que representan más de una respuesta al placebo que una respuesta real (consulte mi blog más reciente sobre el efecto placebo). Aunque en los años setenta y ochenta se realizaron algunos pequeños ensayos controlados con placebo que incluyeron CBD para trastornos convulsivos, estos estudios involucraron adultos en lugar de niños, inscribieron a muy pocos sujetos para sacar conclusiones firmes (un total de solo 30 sujetos recibieron CBD en 4 estudios). , y dos de ellos no encontraron un beneficio claro para el CDB. ³

Sin ensayos clínicos controlados que respalden la eficacia de los productos de alto contenido de CBD en los niños, ¿qué esperanza hay para que los padres busquen pruebas más sólidas que les ayuden a decidir si el CBD valdría la pena intentarlo? Ingrese Epidiolex, un medicamento puro de CBD (que contiene 99 por ciento de CBD y menos de 0.1 por ciento de THC) fabricado por GW Pharmaceuticals que recibió el estatus de medicamento huérfano (un estado especial que permite que un medicamento se use para tratar una enfermedad rara aunque no sin embargo, la FDA lo ha probado y aprobado completamente en 2013. Desde entonces, este nuevo medicamento se ha puesto a disposición de pacientes calificados dentro de los "programas de acceso expandido" ubicados dentro de los centros de tratamiento de la epilepsia en todo el país.

En 2016, se publicó en Lancet Neurology el primer ensayo clínico de epidiopsia para la epilepsia resistente al tratamiento, un estudio "abierto" (lo que significa que no se controló ni cegó; consulte mi blog anterior sobre la importancia del cegamiento en ensayos controlados ) involucrando a 214 pacientes con epilepsia infantil intratable. ^{5 Los} sujetos inscritos tenían entre 1 y 30 años (promedio de 10.5 años) y tenían que tener 4 o más convulsiones contables por día a pesar de estar en dosis estables de medicamentos antiepilépticos para poder participar. Casi la mitad de los sujetos tenían síndrome de Lennox-Gastaut o síndrome de Dravet. Los sujetos tratados con Epidiolex fueron seguidos durante un período de 12 semanas, y las familias y los cuidadores informaron sobre los principales efectos. El hallazgo principal del estudio fue que el número de convulsiones informadas disminuyó de un promedio de 30 / mes a 16 / mes durante el estudio de 3 meses, lo que representa una reducción en la frecuencia de las convulsiones de alrededor del 35 por ciento.

Estos resultados fueron alentadores, por decir lo menos, pero aún representaban los informes de los cuidadores sin un comparador de placebo, de modo que es imposible decir con confianza que las mejoras reportadas fueron confiables o realmente ocurrieron como resultado del tratamiento con Epidiolex. Además, aunque cinco sujetos (4 por ciento) no tuvieron convulsiones durante el tratamiento con Epidiolex, la mayoría tuvo que interrumpir el tratamiento debido a un evento adverso que incluyó a algunos sujetos que experimentaron un aumento de las convulsiones. De hecho, 9 sujetos (6 por ciento) desarrollaron una condición llamada estado epiléptico (una forma sostenida de actividad convulsiva incesante) que los investigadores calificaron como "posiblemente debido al uso de CBD".

Sin embargo, este mes pasado, se publicó un segundo estudio en el New England Journal of Medicine que se suma significativamente al caso de epidiólex en la epilepsia infantil refractaria. ⁶ Realizado por algunos de los mismos investigadores, este ensayo clínico incluyó a 120 niños y adultos jóvenes (hasta los 18 años) con síndrome de Dravet e incluyó un control con placebo. Los sujetos fueron seguidos durante 14 semanas, con el resultado principal nuevamente limitado a los informes de los cuidadores de las convulsiones. Los sujetos tratados con epidiolex experimentaron una reducción en la frecuencia de ataques de 12 a 6 por mes en promedio (una mediana de mejoría de alrededor del 40 por ciento), mientras que los sujetos tratados con placebo tuvieron solo una mejora insignificante, una diferencia estadísticamente significativa. La mejoría general se calificó en el 62 por ciento de los sujetos tratados con Epidiolex y en el 34 por ciento de los sujetos tratados con placebo. Aunque ningún paciente desarrolló estado epiléptico en este estudio, más sujetos tratados con Epidiolex que con placebo abandonaron el estudio debido a eventos adversos (ocho contra uno), con somnolencia, diarrea, pérdida de apetito y convulsiones ("convulsiones"). ) informaron con mayor frecuencia como eventos adversos en el grupo de Epidiolex.

En general, al abordar el posible sesgo de informe y la capacidad limitada de inferir causalidad en el primer estudio de etiqueta abierta, este segundo ensayo controlado con placebo de Epidiolex proporciona evidencia prometedora para apoyar el rol terapéutico del cannabidiol en niños con convulsiones refractarias asociadas con el síndrome de Dravet .

Conclusiones

¿Qué significa esto para los padres que esperan una mejora en los tratamientos disponibles para sus hijos con epilepsia refractaria? Aquí hay algunos puntos para llevar a casa basados ​​en la investigación existente hasta la fecha:

► Los mejores datos sobre Epidiolex provienen de niños con síndrome de Dravet, que es un trastorno convulsivo distinto. La evidencia de los ensayos controlados de que el CBD es efectivo para otros tipos de convulsiones o para las convulsiones en adultos es mínimo en este momento. Sin lugar a dudas, los datos limitados disponibles argumentan para los ensayos controlados adicionales de CBD en otros trastornos convulsivos.

► Mientras que el CBD puede ser efectivo para los trastornos de convulsiones infantiles refractarios como el síndrome de Dravet, la evidencia para apoyar el uso de marihuana para las convulsiones es deficiente. Aunque algunas encuestas informan los beneficios de los usuarios, la evidencia de estudios en animales sugiere que el THC puede tener propiedades pro-convulsivas. ⁷ Se han notificado casos de convulsiones como un evento adverso en casos publicados de intoxicación con cannabinoides sintéticos (consulte mi blog anterior sobre cannabinoides sintéticos). ^{8 En} consecuencia, todavía no hay ninguna evidencia convincente de que el cannabis o la marihuana sea un tratamiento efectivo para las convulsiones y alguna evidencia limitada sugiere que el uso de la marihuana podría empeorar las convulsiones.

► Al igual que cualquier medicamento, el CBD no está libre de efectos secundarios; algunos pacientes no toleran el tratamiento con CBD.

► Como un medicamento de CBD altamente purificado fabricado por una compañía farmacéutica, no se puede suponer que los beneficios de los ensayos clínicos de Epidiolex sean ciertos para otros productos de alto contenido de CBD como Charlotte's Web . Aunque la disponibilidad actualmente limitada de Epidiolex podría incentivar a los padres a buscar otros productos de CBD de otras fuentes, la incierta composición de los productos de CBD encontrados en los dispensarios de marihuana medicinal (incluidos los que no contienen CBD) es motivo de preocupación . A medida que la marihuana se legaliza cada vez más y la investigación médica con productos farmacéuticos cannabinoides se expande, se espera que la batalla por las ganancias entre los cultivadores de marihuana y las compañías farmacéuticas se caliente.

► En los dos únicos ensayos clínicos de Epidiolex publicados hasta la fecha, el porcentaje de sujetos que no tuvieron convulsiones durante el tratamiento activo fue del cuatro por ciento en el estudio abierto y de menos del uno por ciento en el estudio controlado con placebo. El potencial de Epidiolex para reducir la frecuencia de las convulsiones es un avance importante en el tratamiento de niños con epilepsia refractaria potencialmente mortal, pero no es una cura milagrosa.

El Dr. Joe Pierre y Psych Unseen se pueden seguir en Facebook y Twitter.

_{Divulgación: el autor informa que no hay conflictos de intereses con respecto a este blogpost, incluida la afiliación financiera con GW Pharmaceuticals, CW Hemp, o cualquier otro proveedor de productos de "marihuana medicinal".}