¿Puede la psicoterapia ayudar a la esquizofrenia?

La investigación reciente y la experiencia clínica dicen que sí.

Desde el nacimiento de la psicoterapia con Freud, la mayoría de los terapeutas han evitado tratar a los pacientes con esquizofrenia. La conceptualización original de Freud de la enfermedad fue como una neurosis narcisista. Consideró que el esquizofrénico no puede desarrollar una reacción de transferencia y, por lo tanto, no es analizable. Sin embargo, creía que las modificaciones futuras de la técnica analítica podrían hacer que la esquizofrenia sea accesible para la psicoterapia.

Autorretrato de una persona con esquizofrenia.

Fuente: dominio público.

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En muchos sentidos, la conceptualización original de Freud de la enfermedad explica la evitación general entre los psicoterapeutas cuando se trata del tratamiento de la esquizofrenia. Con pocas excepciones, como Harry Stack Sullivan y Silvano Arieti (vea mi artículo sobre Arieti aquí), los psiquiatras históricamente han evitado realizar la psicoterapia de la esquizofrenia, centrándose en cambio en controlar los síntomas con medicamentos neurolépticos y otros tratamientos físicos.

Sin embargo, investigaciones recientes han demostrado que un tratamiento de esquizofrenia centrado en psicoterapia (en combinación con dosis bajas de medicación antipsicótica) es superior al tratamiento estándar dirigido por medicación (Kane et al., 2016). Como psicoterapeuta que dedica la mayor parte de mi práctica al tratamiento de pacientes con esquizofrenia, puedo confirmar el beneficio de la psicoterapia para esta condición difícil y debilitante.

Al enseñar a residentes de psiquiatría y estudiantes de trabajo social, la pregunta más frecuente que recibo cuando les digo que practico terapia de conversación para la esquizofrenia es una variante de “¿Cómo se habla con alguien que está tan alejado de la realidad?” Es una pregunta justa , pero uno que se basa en ciertos conceptos erróneos sobre el estado de la enfermedad en sí.

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Quizás el mito más persistente y perjudicial sobre la esquizofrenia es que los síntomas del trastorno, en particular las alucinaciones y los delirios, carecen de significado y son fenómenos aleatorios y, por lo tanto, no interpretables. Para algunos, no tiene sentido considerar por qué una persona puede estar escuchando voces diciéndoles que son inútiles, oler un gas venenoso en su hogar, o creer que una agencia gubernamental los ha atacado. Si uno ve estas experiencias como meras manifestaciones de anomalías biológicas en oposición a un problema biopsicosocial complejo, los síntomas psicóticos aparecerán sin ningún significado o significado.

Cabe señalar que esta visión reduccionista no está respaldada por la mayoría de los psiquiatras académicos de teoría teórica. Vea mi artículo con el psiquiatra Ronald Pies aquí, que aborda el mito de que los psiquiatras ven la esquizofrenia y otros trastornos mentales como meros “desequilibrios químicos”.

Silvano Arieti y la sabiduría psicoanalítica

El psiquiatra Arieti describió brillantemente el proceso de esquizofrenia como una serie de eventos que preparan gradualmente el escenario para el inicio de la psicosis. En su galardonado libro Interpretación de la esquizofrenia de 1974 , Arieti escribe: “[Cuando el paciente] ya no puede cambiar la situación insoportable de sí mismo, tiene que cambiar la realidad. . . . Sus defensas se vuelven cada vez más inadecuadas. . . . El paciente finalmente sucumbe y se produce una ruptura con la realidad ”. Para la visión de Arieti, es fundamental que la ansiedad y la incapacidad del paciente para enfrentarla desempeñen un papel principal en el desarrollo de los síntomas psicóticos.

De suma importancia en la psicoterapia de la esquizofrenia es el establecimiento de una confianza básica a través de una actitud cálida y afectuosa e intercambio de sentimientos entre el paciente y el terapeuta. Cuando el paciente entra en terapia, generalmente se siente no aceptado e inaceptable, desconfiando de cualquier contacto interpersonal, especialmente con figuras de autoridad, hasta el punto de la paranoia. Por lo tanto, la contratransferencia, cómo el terapeuta se relaciona con el paciente, es la herramienta más importante en el tratamiento analítico de la esquizofrenia. En palabras de Sullivan (1956), la terapia debe ofrecer a los pacientes una “relación de seguridad más allá de lo que nunca han tenido”.

Los psicoanalistas consideran que las experiencias psicóticas, como las alucinaciones, los delirios y la catatonia, son representaciones simbólicas de los conflictos internos, las ideas y los deseos. El paciente con esquizofrenia se involucra en un proceso psicológico conocido como concretización en el que el resumen se transmuta en representaciones o formas definidas y concretas. Las alucinaciones auditivas, por ejemplo, pueden aparecer como una culpa dirigida al paciente que trata sus pensamientos como si fueran un hecho.

La interpretación ha sido considerada durante mucho tiempo el pilar de la psicoterapia analítica; sin embargo, en el tratamiento de la esquizofrenia, las interpretaciones no son muy importantes, al menos no inicialmente, pero pueden ser beneficiosas más adelante en el tratamiento. Arieti escribe: “Si la ansiedad disminuye hasta el punto de que la aceptación del mundo psicótico ya no es inmediata ni automática, es posible explicar al paciente cómo concreta los símbolos. Un paciente mío pudo reconocer que las ilusiones olfativas sobre un mal olor que emanaba de su cuerpo eran solo representaciones concretas de lo que pensaba de sí mismo ”(Arieti, 1959).

Conclusión

Es una triste realidad que muy pocos terapeutas tengan interés en la psicoterapia para la esquizofrenia, y dado el estado actual del sistema de salud mental estadounidense, pocos pacientes tienen acceso a él. Como Frances (2013) y otros han señalado, ha habido una tendencia gradual en la psiquiatría hacia el tratamiento del “bien preocupado” y lejos de tratar a los enfermos mentales graves y persistentes. Aquellos que se especializan en la esquizofrenia se han centrado más en los factores genéticos y biológicos, un esfuerzo valioso, pero ha habido un énfasis sumamente inadecuado en el tratamiento de psicoterapia.

La esquizofrenia es una condición que afecta al 1% de la población mundial y resulta en sufrimiento y discapacidad generalizados. Como resultado de los cambios en el sistema de salud mental, muchos con esquizofrenia terminan sin hogar o encarcelados. Es hora de reinvertir en el cuidado de los más vulnerables de nuestra sociedad. La psicoterapia, en combinación con medicamentos, puede ser un tratamiento eficaz para las personas con esta grave enfermedad.

Referencias

Arieti, S. (1959). Manual americano de psiquiatría. Nueva York: Libros básicos.

Arieti, S. (1974). La interpretación de la esquizofrenia (2ª ed.). Nueva York: Libros básicos.

Frances, AJ (2013). Ahorro en lo normal: la revuelta de un empleado interno contra el diagnóstico psiquiátrico fuera de control, el DSM-5, la gran industria farmacéutica y la medicalización de la vida cotidiana. Nueva York: HarperCollins.

Kane, JM, Robinson, DG, Schooler, NR, Mueser, KT, Penn, DL, Rosenheck, RA,. . . Heinssen, RK (2016). Atención comunitaria integral versus atención habitual para la psicosis de primer episodio: resultados a 2 años del programa de tratamiento temprano NIMH RAISE. American Journal of Psychiatry, 173 (4), 362-72.

Sullivan HS (1956). Estudios clínicos en psiquiatría. Nueva York: Norton.