Las opciones que se están considerando para DSM5 finalmente se han publicado. Lamentablemente, solo se ha asignado un período de dos meses para comentarios del campo. El primer borrador del DSM5 contiene muchas sugerencias que causarán graves consecuencias imprevistas para la práctica de la salud mental, la investigación y la medicina forense (vea mi crítica aquí). Mi enfoque aquí es sobre el papel de la psicología para ayudar a rescatar un proceso DSM5 defectuoso. Comenzamos con una breve historia de los DSM anteriores; continúe con mis puntos de vista sobre por qué y cómo se ha salido mal DSM5; y terminar con sugerencias concretas sobre cómo los psicólogos pueden influir en el curso futuro del DSM5.
Una breve historia del sistema DSM
El primer sistema oficial de diagnóstico en nuestro campo se introdujo a mediados de la década de 1800 para facilitar el registro y la compilación estadística en los hospitales psiquiátricos de reciente aparición. Los trastornos cubiertos fueron solo los que ocurren en pacientes hospitalizados. El alcance de la clasificación se amplió enormemente durante las Guerras Mundiales I y II cuando se descubrió que los problemas de salud mental constituían una razón importante por la cual las personas no podían actuar en el ejército. El sistema creó psiquiatras militares que servían durante la Segunda Guerra Mundial y luego se modificó y se convirtió en DSM-I.
DSM-I se publicó en 1952 junto con la primera inclusión de trastornos mentales por parte de la Organización Mundial de la Salud en su Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE). Un DSM-II muy similar se introdujo con ICD-8 en 1968. Tanto DSM-I como DSM-II adolecían de baja confiabilidad y solo tenían un impacto mínimo en la práctica y la investigación de la salud mental.
El bajo estatus de la clasificación cambió con la introducción en el DSM-III de los conjuntos de criterios que sirvieron como guía para diagnosticar cada trastorno. Esta innovación aumentó la fiabilidad del diagnóstico (al menos en entornos de investigación), estimuló la investigación y mejoró la comunicación a través de la interfaz clínica / de investigación. DSM-III-R y DSM-IV eran meras notas al pie de página del DSM-III. El valor principal del DSM-IV fue establecer el estándar de que los cambios deberían ser respaldados por evidencia empírica sólida.
Cabe señalar que la Asociación Americana de Psiquiatría (APA) llegó a tener la franquicia de DSM solo por accidente histórico. Se convirtió en el patrocinador del DSM-I por cuatro razones: 1) El DSM-I se coordinó con ICD, una clasificación impulsada por MD de todas las enfermedades médicas, no solo trastornos mentales; 2) APA había sido un copatrocinador de sistemas de diagnóstico previos; y,
3) fueron los psiquiatras quienes desarrollaron el sistema militar que sirvió de plantilla para el DSM-I; y, 4) ninguna otra organización quería molestarse con lo que parecía ser una tarea ingrata y poco útil.
Ahora que los DSM han alcanzado tal importancia, ha habido preguntas repetidas sobre la conveniencia de su patrocinio continuo por parte de más de una organización profesional. El Instituto Nacional de Salud Mental ha considerado en el pasado seriamente la posibilidad de asumir la responsabilidad de los DSM (NIMH tuvo un papel autoritario en el desarrollo del DSM-I, llamado entonces el Comité Nacional de Higiene Mental). La Asociación Estadounidense de Psicología también ha considerado publicar su propio sistema de diagnóstico por separado. Hasta ahora, la APA ha conservado la franquicia de DSM porque ha habido suficiente confianza en su competencia e integridad combinada con la renuencia de otras organizaciones a asumir un esfuerzo tan enorme.
Los numerosos problemas que han afectado el desarrollo del DSM5 nuevamente plantean la cuestión de si la Asociación Americana de Psiquiatría debería ser el único administrador de un sistema de diagnóstico oficial que tenga impacto en todas las disciplinas de salud mental. La conciencia de esta preocupación (y el consiguiente riesgo de perder un valioso recurso editorial) probablemente hará que la APA sea especialmente receptiva a sugerencias útiles provenientes de estas otras disciplinas de salud mental.
¿Qué salió mal con DSM5?
Las fallas en el proceso DSM5 fueron aparentes temprano y fueron el resultado de una desafortunada combinación de ambición poco realista, secretismo innecesario y metodología débil. Los líderes del DSM5 aspiraban a lograr un cambio de paradigma en el diagnóstico psiquiátrico, aunque debería haber sido obvio que esta gran ambición no será realizable hasta que tengamos una comprensión más fundamental de las causas subyacentes de al menos algunos de los trastornos mentales. El deseo de un cambio de paradigma alentó un espíritu de innovación desenfrenada que ha llevado a muchas sugerencias problemáticas.
Los resultados problemáticos del aventurerismo podrían haberse verificado si el DSM5 hubiera permitido el diálogo abierto con el campo que había caracterizado los DSM anteriores. En cambio, la dirección del DSM5 creó una mentalidad de fortaleza que hasta ahora ha impedido la identificación y corrección de malas ideas. Los miembros del grupo de trabajo se vieron obligados a firmar acuerdos de confidencialidad. Los asesores fueron pocos y parecían seleccionados para limitar la posibilidad de una revisión crítica. Lo más dañino, el campo (en gran parte, a excepción de la fuga inevitable y la presentación ocasional) ha sido dejado en la oscuridad sobre métodos, líneas de tiempo y sugerencias emergentes.
Lo poco que sabemos sobre los métodos DSM5 no alienta la confianza. Aparentemente, ha habido poca consideración de cuáles deberían ser los criterios para el cambio, cómo llevar a cabo análisis de riesgo / beneficio, cómo se debe organizar la documentación empírica, cómo escribir criterios claros y consistentes, y cuándo y cómo llevar a cabo pruebas de campo. Dejados en sus propios dispositivos y sin control de calidad externo, los borradores del DSM5 están llenos de sugerencias que tendrán consecuencias extremadamente dañinas. Por último, no hay nadie trabajando en DSM5 que tenga experiencia en la redacción de criterios de diagnóstico; no es sorprendente que los nuevos conjuntos de criterios sean de aficionados y requieran una revisión exhaustiva.
Tampoco se han publicado reseñas bibliográficas ni indicaciones sobre temas, métodos o sitios de ensayos de campo. Se rechazó una solicitud de subvención para financiar pruebas de campo, lo que sugiere que cualquier prueba de campo realizada no contará con fondos adecuados para determinar el impacto de los cambios en las tasas de desorden y si el DSM5 generará "epidemias" falsas positivas. Simplemente no está claro que el liderazgo del DSM5, por sí solo, tenga la experiencia y los recursos necesarios para transformar con éxito los primeros borradores del DSM5 que pronto aparecerán en un documento utilizable. Se necesita urgentemente mucha ayuda y dirección del campo.
¿Cuáles podrían ser las peores sugerencias en el borrador del DSM5?
Impacto en la práctica clínica: los borradores del DSM5 contienen muchos nuevos diagnósticos propuestos que serán muy comunes en la población general, es decir, atracones, depresión mixta, trastorno cognitivo menor, síndrome de riesgo pre-psicótico, etc. La razón para incluirlos es que La identificación y el tratamiento tempranos reducirán la gravedad, el deterioro, las complicaciones y el riesgo de resistencia al tratamiento. De hecho, el diagnóstico de condiciones subumbrales sería, por supuesto, muy deseable si tuviéramos métodos de identificación temprana que fueran lo suficientemente sensibles y específicos, pero simplemente no lo hacemos. Estas sugerencias (junto con la comercialización de la compañía farmacéutica que sin duda los acompañaría) podrían crear decenas de millones de "pacientes" falsos positivos identificados erróneamente que luego serían sometidos a tratamientos medicamentosos innecesarios, costosos y con frecuencia bastante dañinos.
Impacto en la investigación: la redacción de los conjuntos de criterios para muchos de los trastornos mentales ha sido estable durante treinta años y ha inspirado las herramientas de entrevista que se han utilizado durante mucho tiempo en la investigación clínica y epidemiológica. Cualquier cambio en el DSM5, en muchos casos probablemente muy arbitrario, requerirá numerosos cambios en las herramientas de entrevista que se han utilizado durante mucho tiempo en la investigación clínica y epidemiológica. Además de los costos e inconvenientes innecesarios, la falta de consistencia en los criterios y las entrevistas dificultará enormemente la interpretación de las diferencias en los hallazgos entre los estudios y en el tiempo.
Impacto en la medicina forense: las sugerencias más evidentemente perjudiciales se encuentran en la sección de parafilia, donde el cambio propuesto a la definición de parafilia y la posible sugerencia de introducir un nuevo diagnóstico de "rapto coercitivo parafilico" agravarán en gran medida las travesuras importantes ya iniciadas por un aparente cambio trivial en DSM-IV. En términos más generales, incluso los pequeños cambios en la redacción pueden dar lugar a una gran confusión forense, una vez analizada por los abogados en su forma peculiarmente rigurosa y tendenciosa. La redacción de cada opción sugerida en el DSM5 necesita una revisión cuidadosa por parte de expertos forenses.
Impacto en el diagnóstico dimensional: DSM5 tiene previsto introducir una serie de medidas dimensionales ad hoc, psicométricamente no probadas, que probablemente tendrán poca relación con el estudio extensivo e intensivo del diagnóstico dimensional que figura en la literatura psicológica. La introducción de un sistema dimensional poco estudiado y no probado puede cegar el campo al obvio valor final del diagnóstico dimensional.
¿Cómo puede ayudar la psicología a salvar DSM5?
Aunque notablemente resistente al escrutinio externo y al asesoramiento, el liderazgo del DSM5 se ha vuelto de mala gana bastante sensible a la presión externa. Esto se manifiesta en los siguientes cambios recientes: 1) el nombramiento de un comité de supervisión del DSM5; 2) el aplazamiento de lo que habrían sido pruebas de campo ridículamente prematuras hasta después de que el campo pueda comentar los borradores del DSM5; 3) un cambio bienvenido en la retórica de la publicidad de un "cambio de paradigma" imposible para reconocer la necesidad de precaución, y; 4) un retraso de un año en el plazo de publicación previsto que permitirá más tiempo para que el campo identifique los principales problemas en DSM5 y exija su corrección. Todos estos cambios se han debido a la presión ejercida externamente.
El sellado hermético anterior del proceso DSM5 ya no se cumple ahora que sus primeros borradores finalmente están en el dominio público. Los psicólogos pueden ejercer dos tipos de influencia poderosa en los borradores subsiguientes. Lo que más se necesita urgentemente son los comentarios de psicólogos individuales que identifiquen los problemas específicos creados por los borradores del DSM5 y la mejor manera de resolverlos. Si solo hay una respuesta tibia a las publicaciones del DSM5 durante el breve tiempo disponible para el comentario público, la dirección del DSM5 probablemente tomará esto como una indicación tácita de que las cosas están bien con DSM5, cuando seguramente ese no será el caso.
Las organizaciones profesionales dentro de la psicología también tienen un papel importante, a más largo plazo, en el monitoreo y la moderación del DSM5. Sería útil que los grupos interesados designaran sus propios comités de revisión del DSM5 para revisar sistemática y formalmente los borradores del DSM5 y proporcionar comentarios institucionales a la Asociación Psiquiátrica Americana.
Conclusiones
Los próximos seis meses probablemente serán los más importantes en el desarrollo de DSM5. Un proceso previamente cerrado finalmente se hizo público con los primeros productos muy defectuosos. El liderazgo del DSM5 hasta ahora no ha sido capaz de proporcionar la disciplina, el monitoreo y la edición necesarios para identificar, modificar o eliminar las sugerencias que serían extremadamente problemáticas para todas las disciplinas de salud mental y para nuestros pacientes y clientes. DSM5 es una parte crucial del trabajo clínico, de investigación y forense. Es demasiado importante quedarse solo en las manos no muy seguras del liderazgo del DSM5. Los psicólogos individuales y las asociaciones profesionales dentro de la psicología pueden jugar un papel importante al señalar el camino a seguir para DSM5 y protegerlo de errores costosos.
