Hay dos tipos muy diferentes de errores que cualquier DSM puede hacer: malas elecciones conceptuales o mala escritura. Los grandes fracasos conceptuales en el DSM 5 se han discutido ampliamente en otros lugares y no se tratarán nuevamente aquí. Estas son cosas como los nuevos diagnósticos (p. Ej., Neurocognitiva leve, Disregulación disruptiva del estado de ánimo, Atracones compulsivos, Adicciones conductuales) y los umbrales reducidos para los existentes (por ejemplo, eliminar la Exclusión por duelo por Trastorno depresivo mayor).
Nuestro enfoque ahora estará en el hecho de que DSM 5 está lleno de errores flagrantes en la redacción y la codificación. El diablo a menudo acecha en estos detalles muy pequeños. He aprendido a través de una experiencia dolorosa no subestimar el daño potencial causado por cambios de palabras aparentemente minúsculos.
Ejemplo: mi mayor pesar por el DSM IV fue nuestra sustitución inadvertida de un 'o' por un 'y' en los criterios establecidos para Paraphilia. Este estúpido deslizamiento contribuyó a la detención preventiva inconstitucional de miles de delincuentes sexuales. No tengo lástima por los delincuentes, pero sí tengo una gran preocupación cuando se violan sus derechos constitucionales simplemente porque cometí un error tonto.
La lectura sistemática de tapa a tapa de cualquier DSM 5 para identificar todos sus errores técnicos sería un castigo cruel o una cura segura para el insomnio, o ambos. Debo admitir que no tuve el corazón ni la fortaleza ni el tiempo para hacer todo el maratón. Pero incluso mi lectura casual y selectiva del DSM 5 detectó errores atroces en casi todas las páginas que leí, incluidas algunas que indudablemente causarán gran confusión.
La escritura del DSM 5 es notablemente de aficionados, incluso más impreciso de lo que esperaba y mis predicciones eran pesimistas. Aquí hay una muestra:
1) La redacción de los criterios establecidos para el trastorno del espectro autista es increíblemente confusa, lo que permite múltiples interpretaciones que darán lugar a un diagnóstico inherentemente inexacto. Primer problema: el Criterio A no especifica cuántos de sus 3 elementos se requieren; cada evaluador debe decidir por sí mismo si deben estar presentes 1 o 2 o 3 elementos (p50). Tal imprecisión es incompatible con un diagnóstico confiable. Segundo problema, hay una nota al pie que permite la sustitución del DSM IV por el diagnóstico del DSM 5, nuevamente a discreción del médico (p51). El diagnóstico de autismo fue bastante confuso en el DSM IV; ahora será simplemente imposible de hacer con precisión en DSM 5.
2) DSM 5 afloja dramáticamente la definición de TDAH al requerir solo la presencia de "varios síntomas antes de los 12 años", en lugar de, como en el DSM IV, requerir que todo el síndrome esté presente antes de los 7 años (p60). Debido a que muchos niños muestran impulsividad, falta de atención o hiperactividad como una parte esperable del crecimiento, el DSM 5 aumentará lo que ya es un diagnóstico excesivo y descuidado de TDAH.
3) El trastorno de desregulación del estado de ánimo disruptivo ofrece cuatro intervalos de edad diferentes e increíblemente inconsistentes en solo 3 páginas de su definición: hasta 12 años (página 155), entre 6 y 18 años (página 156), antes de los 10 años (página 156) entre las edades de 7 y 18 (página 157). Esto debe establecer un récord para la escritura del DSM locamente inconsistente, ciertamente nunca antes vista y con suerte nunca en el futuro.
4) El trastorno depresivo mayor tiene una nota al pie añadida para suavizar el efecto de eliminar la exclusión de duelo (p161). Desafortunadamente, la nota al pie de página está tan vagamente escrita que no proporciona ninguna guía al médico sobre cuándo diagnosticar el Trastorno Depresivo Mayor en alguien con síntomas depresivos leves que han ocurrido como reacción al duelo u otras pérdidas. El resultado será una falta de fiabilidad natural en el diagnóstico de MDD.
5) DSM 5 no proporciona ninguna categoría para el trastorno del estado de ánimo no especificado. Esto hace que sea imposible diagnosticar y codificar las presentaciones frecuentes que aún no son claramente unipolares o claramente bipolares.
6) La escritura en las secciones bipolar (p123) y depresiva (p155) es imprecisa y a veces impenetrable. Ambas secciones requieren claramente una reedición completa para mayor claridad y consistencia. Solo un ejemplo: no está claro cómo aplicar el especificador crucial 'características melancólicas' a los diversos trastornos de la sección.
7) El DSM 5 ha introducido el concepto de categorías "Otras no especificadas" y las ha distribuido generosamente en la mayoría de las secciones del manual. Esto alienta a los médicos y evaluadores forenses a ejercer el peligroso tipo de creatividad diagnóstica idiosincrásica que conduce a un tratamiento excesivo con medicamentos y al mal comportamiento en el tribunal. Las sugerencias que fueron explícitamente rechazadas para el DSM 5 porque no eran seguras y / o carecían de fundamento científico tienen esta oportunidad para el reingreso en la puerta de atrás.
8) El DSM 5 crea una categoría nueva y confusamente heterogénea – Trastorno depresivo persistente- que incluye las depresiones crónicas más suaves ("distimia") y la más grave de las depresiones mayores crónicas dentro del mismo código de diagnóstico ahora sin sentido (p168).
9) El trastorno explosivo intermitente (p466) carece de exclusiones necesarias para descartar muchas otras causas mucho más comunes de comportamiento violento.
10) El criterio PTSD A (p 271) permite el diagnóstico en individuos que simplemente aprenden acerca de un evento traumático en lugar de tener que experimentarlo o atestiguarlo directamente (como en el DSM IV). Esto puede tener sentido en algunas situaciones clínicas, pero abrirá un atolladero forense para determinar quién tiene derecho a indemnización por daños en juicios civiles.
11) La eliminación del requisito de IQ para Discapacidad Intelectual reduce la confiabilidad y precisión del diagnóstico y tendrá implicaciones forenses (página 33).
12) Los criterios establecidos para el trastorno de los síntomas somáticos (p 311) están escritos tan vagamente que muchos individuos con enfermedades médicas serán identificados erróneamente como enfermos mentales. Debería, como mínimo, haber incluido requisitos más claros de que la angustia y la disfunción fueran más allá de lo esperado y que las causas médicas y psiquiátricas de angustia se hubieran descartado por completo.
13) Los factores psicológicos que afectan un desorden médico ciertamente no son un trastorno mental y deberían haberse colocado entre los códigos V para dejar esto en claro.
14) La redacción del Trastorno Neurocognitivo Leve (p 605) es tan increíblemente vaga que nos incluye a mí, a mi esposa y a la mayoría de nuestros amigos. Causará preocupación innecesaria y prisa por pruebas inútiles y costosas.
15) El texto de la sección de Paraphilia es una mezcolanza ambigua y seguramente se usará indebidamente en audiencias de depredadores sexualmente violentos donde cada palabra recibe un giro legal (p.685).
16) El Criterio A del Trastorno psicótico breve enumera los mismos 4 criterios de síntomas que en el DSM-IV, pero requiere que al menos uno sea 1, 2 o 3 (página 94). Como solo se necesita 1 criterio, el 4º elemento se ha vuelto completamente superfluo.
17) El especificador de características mixtas para los trastornos depresivos comienza: "Al menos 3 de los siguientes síntomas maníacos / hipomaníacos están presentes casi todos los días durante la mayoría de los días de un episodio depresivo mayor". ((p.184). Esto es tautológico e inconsistente. ¿Qué es ser "casi todos los días" o "la mayoría de los días"?
18) Incluso antes de que su impresión se haya secado, DSM 5 se ha visto obligado a hacer la vergonzosa confesión de que cometió errores en una serie de decisiones de codificación que ya requieren corrección.
¿Por qué una serie tan alarmante de errores amateur? DSM 5 tuvo tres ataques fatales: 1) carecía de un editor de texto experimentado; 2) los grupos de trabajo eran libres de escribir conjuntos de criterios de manera descuidada; y 3) DSM 5 se apresuró a presionar prematuramente porque se habían omitido los plazos y se habían señalado los beneficios de la publicación. No quedaba tiempo para la edición central adecuada y la corrección de pruebas.
Antes de su publicación, se nos dijo que el DSM 5 sería un "documento vivo" sujeto a corrección. Resulta que esta corrección debe comenzar ahora mismo: el DSM 5 en su forma actual es inaceptablemente impreciso y exige una reedición inmediata y exhaustiva. Cualquier cosa menos generará confusión en la práctica clínica, la investigación, el trabajo forense y la mala asignación de los servicios escolares y los beneficios por discapacidad.
He leído solo partes del DSM 5 y no planeo leer el resto. Si encuentra errores adicionales en su propia lectura, por favor envíelos.
