Escribo en respuesta a una publicación reciente sobre KevinMD y los comentarios que siguieron. Un médico de atención primaria llamado Ashley Maltz discutió las ventajas y desventajas de una práctica basada en efectivo. Aprecio su tono imparcial: ella prefiere este modelo pero expresó su preocupación por los pacientes que no pueden usarlo. En la sección de comentarios, varios médicos ensalzaron las virtudes del pago en efectivo, pero los pacientes fueron mixtos. Es atractivo para aquellos que pueden pagarlo, mientras que se preocupa, y tal vez enoja, a los que no pueden.
Disfruto de los beneficios personales y para los pacientes de una práctica psiquiátrica en la que se paga principalmente en efectivo (también veo algunos pacientes bajo Medicare). Me gusta dirigir mi propia pequeña empresa, conservar gráficos en papel clínicamente útiles en lugar de un EHR pesado y proteger la privacidad de mis pacientes. La facturación es lo suficientemente simple como para hacerlo yo mismo. También hay un argumento para mantener la relación diádica, es decir, 2 personas, en psicoterapia. Los terceros pagadores pueden complicar la relación terapéutica en un dominio donde la claridad es primordial. La mayoría de mis colegas de práctica privada también evitan los paneles de seguros. Se ha convertido en la norma en mi campo.
Sin embargo, todos somos dolorosamente conscientes de que la mayoría de los enfermos mentales graves no pueden venir a nuestras oficinas. Son relegados a clínicas del condado, entornos de capacitación y al raro médico privado que todavía acepta el seguro público. Como el Dr. Maltz, me entristece que
aquellos que están en Medicaid o programas de discapacidad no pueden ser vistos en efectivo por los proveedores médicos para atención médica. La mayoría de estas personas no tienen los medios financieros para buscar tipos alternativos de atención. Por lo tanto, se ven en grandes clínicas comunitarias con proveedores con exceso de trabajo y recursos limitados.
Algunos críticos de la práctica psiquiátrica basada en el efectivo exageran, pintar una imagen de la alta sociedad se reduce a enriquecerse con los preocupados. Apuntan a psiquiatras reales o imaginarios de $ 400 / h que calman a los nuevos ricos de Silicon Valley. Otros como Allen Frances MD ofrecen una crítica más equilibrada, señalando que los psiquiatras individuales gravitan hacia pacientes más funcionales, pero que somos solo una pequeña parte de un rompecabezas muy grande. Parece que, como sociedad, preferimos no pagar por el tratamiento de los gravemente perturbados, sino solo por las cárceles y prisiones que ocupan después de cometer delitos menores de propiedad y de estilo de vida debido a su condición.
Nuestra situación en psiquiatría es un presagio para la atención primaria. No se puede negar las ventajas de la práctica basada en dinero en efectivo; sirve tanto a médicos como a pacientes muy bien. Sin embargo, las prácticas de atención primaria basadas en el efectivo, como las prácticas psiquiátricas, excluyen a muchos pacientes que no pueden pagarlos. No pueden atender integralmente la atención primaria o las necesidades psiquiátricas de una población. Incluso más obviamente, casi nadie puede pagar de su bolsillo por una atención médica más elaborada, como una cirugía mayor o una estadía prolongada en la UCI.
Hay una tensión básica entre el cuidado de la salud como una transacción privada y el cuidado de la salud como un bien público. Con respecto al primero, podemos mostrar nuestra compasión ofreciendo atención gratuita o de bajo costo, o tratando a algunos pacientes con seguro público bajo Medicare o Medicaid. De esta manera evitamos el elitismo y hacemos nuestra parte por los menos afortunados. Sin embargo, debemos reconocer que no importa cuán caritativos somos como médicos individuales, muchos más necesitan nuestros servicios de los que nuestra organización benéfica puede acomodar. El modelo de la transacción privada de atención médica no puede salvar a las personas enfermas de morir en la calle. El acceso universal a los servicios de salud es necesario.
Si bien Medicare y Medicaid financiados por los contribuyentes cubren muchos pacientes que de otra manera no pueden pagar la atención, nuestro respaldo actual es EMTALA, la ley federal de 1986 que exige que los departamentos de emergencia de los hospitales evalúen y traten las emergencias independientemente de su capacidad de pago. De acuerdo con los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, el 55% de la atención de emergencia de EE. UU. Ahora no se compensa, lo que le cuesta a los hospitales decenas de miles de millones anualmente. Gran parte de este costo se traslada a pacientes que pagan, inflando las facturas médicas para todos los demás. De una manera u otra, la sociedad (es decir, nosotros) paga para mantener a nuestros conciudadanos estadounidenses vivos y relativamente bien. Sería mucho más económico, por no decir humano, ofrecer acceso universal antes, antes de que los problemas de salud progresen a emergencias, al igual que tratar a los enfermos mentales graves antes de que sean encarcelados.
No sorprende que muchos pacientes que simpaticen con la difícil situación de los médicos desmoralizados y quemados lleguen a un modelo de atención basada en el efectivo que los excluya. Con el fin de aliarnos con estos pacientes, aquellos de nosotros con prácticas basadas en efectivo deberíamos como mínimo reconocer la necesidad de un modelo de dos niveles, público y privado. Mejor aún, tenemos que pensar mucho sobre quién brinda servicios en el nivel público de acceso universal. ¿Deberíamos ser todos nosotros en algún momento de nuestras carreras, es decir, un tipo de "borrador médico" o requisito de servicio público? ¿Deberían estos servicios ser cedidos a AP y PN? ¿O podemos "dejar que el mercado decida", de manera que estos servicios sean provistos por médicos que no son agudos, ambiciosos o económicamente seguros para colgar una teja, o por alguna razón prefieren no hacerlo? Estas preguntas difíciles deben responderse si queremos ser intelectualmente honestos y admitir que el papel del médico en la sociedad es más que emprendedor.
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