DSM-5 y negligencia y abuso infantil

Las situaciones clínicas que los psiquiatras infantiles encuentran con demasiada frecuencia en las zonas urbanas deprimidas son casos como este caso compuesto de un niño en edad escolar nacido de una madre drogadicta y que vivió con ella durante los primeros meses de vida. Las necesidades físicas y psicológicas del niño son ignoradas por la madre adicta. El padre no es conocido. El niño no se desarrolla físicamente y se coloca en una serie de hogares de crianza durante los próximos años, donde no se satisfacen sus necesidades psicológicas de estabilidad, afecto y estimulación apropiada para su edad. Aunque el niño gana fuerza física, el niño desarrolla problemas de comportamiento que son difíciles de manejar. El niño es hiperactivo, desafiante y tiene un retraso en el lenguaje y las habilidades sociales. A la edad de cuatro años, el niño es abusado sexualmente por un adulto en uno de los hogares de crianza. Finalmente, el niño es adoptado, y la madre adoptiva lleva al niño de siete años a una clínica de salud mental para que lo ayude a manejar los problemas de conducta, las dificultades de aprendizaje y los síntomas de depresión del niño.

¿Cuál es el diagnóstico del niño? Aunque el niño puede cumplir con los criterios para el diagnóstico de TDAH, trastorno negativista desafiante y depresión, la dificultad más apremiante del niño es su historial de abandono y abuso que ha tenido lugar de una forma u otra durante la vida del niño. La historia del niño es el problema. ¿Dónde puede encontrar tal diagnóstico en DSM-IV o DSM-5?

La condición se puede encontrar al final de la sección larga sobre los criterios de diagnóstico en DSM-5. En la página 715 hay una breve sección llamada "Otras afecciones que pueden ser el foco de atención clínica". Estas afecciones solo afectan los trastornos mentales; no son trastornos mentales en sí mismos y, según el DSM-5, no pueden tratarse como trastornos mentales. En el sistema de codificación DSM-5, reciben una designación de "código V" y, en general, no son reembolsables por las compañías de seguros.

Las condiciones que se encuentran en esta sección incluyen el abuso físico infantil, el abuso sexual infantil, los problemas relacionales entre padres e hijos, el niño afectado por la angustia de la relación parental, el abuso psicológico infantil, la violencia conyugal y otros. Estas condiciones abarcan una gran parte de las dificultades que el personal de salud mental infantil intenta abordar. Los problemas mismos están relativamente descuidados en el sistema DSM-5.

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Que el DSM-5 no los considera, ya que los trastornos mentales pueden reflejar en parte la definición de DSM-5 de trastornos mentales. En general, el DSM-5 reserva enfermedades mentales para los trastornos dentro de un individuo. El sistema permite cierta influencia del mundo externo, como el trastorno de adaptación y el trastorno de estrés postraumático. Los problemas entre las personas son más difíciles de manejar para el sistema DSM-5, ya que está diseñado para el diagnóstico de las personas.

En la edición de octubre de 2013 del American Journal of Psychiatry , Teicher y Samson revisaron la literatura psiquiátrica sobre abuso físico, abuso sexual, negligencia y abuso psicológico en el diagnóstico de trastornos de ansiedad, depresión y trastornos por abuso de sustancias en niños y adultos. (http://ajp.psychiatryonline.org/article.aspx?articleID=1733358).

Esos niños que habían sido abusados ​​o descuidados tenían las formas más graves de los trastornos estudiados. Los que tenían trastornos psiquiátricos y habían sido abusados ​​tenían cambios mensurables en sus cerebros, mientras que aquellos con trastornos pero sin antecedentes de abuso no tenían cambios cerebrales. Aquellos con un historial de abuso y un trastorno psiquiátrico a menudo respondieron a diferentes tratamientos de aquellos sin antecedentes de abuso.

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Algunos de los hallazgos con respecto a la depresión con y sin antecedentes de abuso se describirán para ilustrar la importancia clínica de un historial de abuso. Según Teicher y Samson, aquellos que estaban deprimidos con un historial de abuso tuvieron cambios en sus cerebros que no se encontraron en aquellos que estaban deprimidos sin un historial de abuso. Aquellos que estaban deprimidos con un historial de abuso tenían una depresión más severa, desarrollaban depresión a una edad más temprana, eran más suicidas y respondían al tratamiento de forma diferente a aquellos que estaban deprimidos pero sin antecedentes de abuso. Aquellos que estaban deprimidos con un historial de abuso respondieron menos bien a los tratamientos antidepresivos que aquellos que estaban deprimidos sin un historial de abuso. Aquellos que estaban deprimidos con un historial de abuso respondieron mejor al tratamiento psicológico de la depresión (TCC) que aquellos que estaban deprimidos sin un historial de abuso. De acuerdo con Teicher y Samson, la historia de abuso parece ser crítica para predecir la respuesta de la depresión al tratamiento.

El abuso y la negligencia infantil se han entendido durante décadas como las principales fuentes etiológicas de comportamiento aberrante. Es desconcertante que estos fenómenos bien descritos estén ocultos en la parte posterior del DSM-IV y el DSM-5. Con base en el apoyo científico de su importancia en el desarrollo y tratamiento de la psicopatología infantil, elevar el estado de estos códigos V fomentaría la atención clínica adicional y la investigación.

Copyright Stuart L. Kaplan, MD, 2014

Stuart L. Kaplan, MD, es el autor de Tu hijo no tiene trastorno bipolar: cómo la ciencia mala y las buenas relaciones públicas crearon el diagnóstico .