El “caos de la desfiguración” de la caquexia del cáncer

Se marchita: las consecuencias mortales de la fatiga y la emaciación.

Pieza de juego con signo del zodiaco de Cáncer, a mediados del siglo XII, Francia. Símbolo asociado con venas hinchadas por tumores, como extremidades de cangrejo

Fuente: Museo Metropolitano de Arte, NYC, Public Domain. Crédito: Fondo Pfeiffer, 2012

“No tengo un cuerpo. Soy un cuerpo “, escribió Christopher Hitchens, diagnosticado con cáncer de esófago y haber perdido 14 libras que ninguna cantidad de alimentación por sonda podría corregir, en su última memoria, Mortalidad. (2014) W alking al refrigerador se convirtió en “una marcha forzada”. Continuó, “Pierdes peso, pero el cáncer no está interesado en tu flacidez. Quiere tu músculo “. Con brutalidad implacable, su cáncer le provocó” náuseas en el estómago completamente agotado “y la” doble cruz de sentir hambre aguda mientras temía incluso el olor de la comida “. Del mismo modo, el Dr. Paul Kalanithi , neurocirujano y él mismo muriendo de cáncer de pulmón en etapa IV, escribió en su libro When Breath Becomes Air (2016) cómo sufrió un “profundo desgaste óseo” después de la quimioterapia y se sintió “marchito”: “Pude ver mis huesos contra mi piel, una radiografía viviente “.

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Juventud emaciada, Bronce, siglo I aC / 1er AD. Aquellos con caquexia presentan debilidad y un aspecto “marchito”.

Fuente: Dumbarton Oaks Collections, Washington, DC. usado con permiso para el trabajo académico

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Estas son descripciones de la caquexia por cáncer, del griego “mal estado”. La caquexia provoca un desgaste del cuerpo y se debe a un desequilibrio de los procesos anabólico y catabólico del cuerpo. Puede ocurrir en otras enfermedades crónicas debilitantes, como el SIDA, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y la enfermedad cardíaca (Penet y Bhujwalla, Cancer Journal , 2015), pero se asocia más comúnmente con cáncer avanzado, donde afecta a 60 a 80. por ciento de pacientes y está “directamente implicado” en el 20 por ciento de las “muertes espectacularmente miserables” (Sontag, Illness as Metaphor , 1989) a causa del cáncer. (Vaitkus y Celi, Experimental Biology and Medicine , 2017) La mitad de todas las muertes por cáncer en todo el mundo -alrededor de 8.2 millones al año- se atribuyen a cánceres (p. Ej., Pancreático, esofágico, pulmonar, hepático, colorrectal) que con mayor frecuencia están asociados con caquexia. (Baracos et al., Nature Reviews , 2018). Sin embargo, casi cualquier tipo de cáncer se puede asociar con caquexia. (Vaitkus y Celi, 2017)

Ha habido muchas definiciones de caquexia a lo largo de los años, pero Fearon y sus colegas ( Lancet Oncology , 2011) delinearon la que comúnmente se usa pero que no se utiliza universalmente: un síndrome multifactorial definido por la pérdida continua de músculo esquelético con o sin acompañamiento pérdida de grasa que no puede revertirse con un soporte nutricional convencional y puede llevar a un deterioro funcional progresivo. Esencialmente, la caquexia crea lo que algunos investigadores han llamado caos metabólico. (Tsoli y Robertson, Trends in Endocrinology and Metabolism , 2013) Con la fatiga y la anorexia que la acompañan, es decir, la ingesta reducida de alimentos, un paciente puede experimentar un descenso dramático, tanto física como psicológicamente, en su calidad de vida. Varios factores pueden provocar anorexia, como náuseas, cambios en el gusto y el olfato, obstrucción gastrointestinal, malabsorción, vómitos, diarrea, efectos de la quimioterapia e incluso ansiedad y depresión. (Ryan et al, Proceedings of the Nutrition Society , 2016) Además, la anorexia puede ser causada por sustancias liberadas por los tumores, es decir, citocinas proinflamatorias, a veces denominadas “tumorinas” (Tsoli y Robertson, 2013), como interleucina 1 o 6 y factor de necrosis tumoral alfa, entre muchos otros. Algunos tumores afectan directamente el metabolismo del zinc, con los consiguientes efectos negativos sobre la ingesta de alimentos. (Ezeoke y Morley, Journal of Cachexia, Sarcopenia y Muscle, 2015)

Salvador Dali, “Cancer”, de “Signs of the Zodiac”, 1967, litografías de gouaches originales. La “licencia poética” de Dalí, ¡se parece más a una langosta!

Fuente: Colección del Museo Dalí, San Petersburgo, Fl. usado con generoso permiso. Copyright Salvador Dali. Fundació Gala-Salvador Dali (Sociedad de Derechos de los Artistas), 2018

Fearon et al (2011) observaron que la caquexia puede ocurrir en un continuo y representa “un espectro de condiciones” (Ryan et al, 2016). A veces, la pérdida de peso involuntaria “sustancial” ocurre incluso antes del diagnóstico de cáncer en un síndrome de pre-caquexia , con signos clínicos y metabólicos tempranos, que incluyen intolerancia a la glucosa, anemia e inflamación general. Si se desarrolla caquexia refractaria , a menudo hay una esperanza de vida de menos de 3 meses. Los mecanismos implicados que conducen a la mortalidad incluyen arritmia cardíaca, desequilibrios electrolíticos, dificultades respiratorias por debilidad muscular, neumonía por aspiración, sepsis, etc. (Baracos et al, 2018)

Pintor austriaco Egon Schiele, “Autorretrato desnudo, haciendo muecas”, 1910, Museo Albertina, Viena. .

Fuente: Wikimedia Commons / Public Domain

El riesgo de progresión puede variar de un paciente a otro (y algunos pacientes son genéticamente más resistentes al desarrollo de caquexia que otros) y puede depender del tipo de cáncer, el estadio, el momento del diagnóstico, la composición corporal, la presencia de inflamación sistémica, alimentos, particularmente proteínas, ingesta, e incluso el microbioma intestinal. (Loumaye y Thissen, Clinical Biochemistry , 2017). Los investigadores cuestionan si toda la caquexia es igual porque la caquexia puede desarrollarse a partir de mecanismos específicos de la enfermedad, específicos del tratamiento o específicos del tejido. (Kays et al, Journal of Cachexia, Sarcopenia and Muscle , 2018). Otros aspectos asociados con el diagnóstico incluyen una pérdida de peso involuntaria de más del 5 por ciento en seis meses o un índice de masa corporal (IMC) de menos de 20 kg / m . ² Fearon et al, 2011, sin embargo, enfatizan que los médicos no deberían enfocarse solo en la pérdida de peso, sino más bien en la sarcopenia , es decir, pérdida de músculo, con masa muscular reducida y pérdida de fuerza. Además, con la pérdida de músculo , los pacientes son más susceptibles a los efectos tóxicos del tratamiento, con la posibilidad de sufrir una “sobredosis”.

Maestro del Alto Rin, “Los amantes difuntos, la muerte y la lujuria”, del siglo XVI.

Fuente: Musee du Strasbourg, Public Domain

La detección de caquexia, sin embargo, puede ser difícil porque la masa muscular puede variar considerablemente entre las poblaciones, y no existe un biomarcador (hasta la fecha) que sea altamente específico para detectar el desgaste del músculo esquelético. (Loumaye y Thissen, 2017) Además, el IMC no es una medida precisa de la composición corporal y no mide el músculo: las personas con el mismo IMC pueden tener composiciones corporales muy diferentes. (Caan et al, Cancer Research , 2018) El músculo puede evaluarse mediante tomografías computarizadas o DXA (utilizadas para evaluar la densidad ósea), pero pueden someter a los pacientes a una exposición a la radiación adicional. (Loumaye y Thissen, 2017)

Irónicamente, lo que también hace que el diagnóstico sea particularmente desafiante en los últimos años es que del 40 al 60 por ciento de los pacientes tienen sobrepeso u obesidad en el momento en que se les diagnostica cáncer. (Prado y otros, Proceedings of the Nutrition Society , 2016; Schwarz y cols., BMC Cancer , 2017). De hecho, muchos cánceres, quizás entre el 15 y el 45 por ciento, se consideran directamente relacionados con la obesidad. (Ryan et al, 2016) Como resultado, los pacientes pueden tener una “depleción grave” de músculo esquelético que permanece sin detectar, y con este “cambio hacia arriba” en el IMC, el diagnóstico de caquexia se vuelve mucho menos claro. (Baracos et al, 2018) Además, aquellos con aumento de tejido adiposo pueden estar en riesgo de toxicidad por quimioterapia porque algunos medicamentos son lipófilos, con una semivida de eliminación más prolongada. (Ryan y otros, 2016)

Otro autorretrato de Egon Schiele. Muchos de los dibujos de Schiele muestran esa mirada caquéctica.

Fuente: Wikimedia Commons / Public Domain

El objetivo del tratamiento es preservar los músculos y estabilizar el peso. El diagnóstico precoz y la monitorización cuidadosa del peso son particularmente importantes porque, a diferencia de la inanición, en la que el aumento de la ingesta de alimentos revierte la afección, la caquexia no es completamente reversible. (Schwarz et al, 2017) Los pacientes a menudo requieren un “manejo nutricional activo”, que incluye el uso de alimentación por sonda y / o alimentación intravenosa, ya sea por vena central o periférica. (Baracos et al, 2018) Lamentablemente, sin embargo, los médicos a menudo no saben lo suficiente sobre los requisitos nutricionales específicos para los pacientes con cáncer y saben incluso menos sobre los requisitos para aquellos que también son obesos. (Ryan et al, 2016) También se recomienda un régimen de ejercicio que incluya ejercicios aeróbicos y de resistencia, pero los médicos aprecian que los pacientes a menudo están demasiado debilitados para cumplir. (Baracos et al, 2018) Se han probado algunos medicamentos o medicamentos orexigénicos, pero no hay datos concluyentes. Una reciente revisión mordaz del uso de la hormona del hambre grelina encontró que la investigación de los resultados relacionados con el peso corporal y la ingesta de alimentos es de “muy baja calidad” debido a una metodología deficiente, informes inadecuados de datos y tamaños de muestra pequeños. (Khatib y col., Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas, 2018). Otros medicamentos que pueden ser estimulantes del apetito tienen efectos adversos, como por ejemplo, los corticosteroides que pueden aumentar el riesgo de tromboembolismo o incluso causar atrofia muscular. (Baracos y otros, 2018)

Pieter Bruegel the Elder, “La lucha entre el carnaval y la cuaresma” (detalle), 1559.

Fuente: Kunsthistorisches Museum, Viena, Public Domain

En pocas palabras: todavía hay muchas preguntas sin respuesta sobre los complejos mecanismos implicados en la caquexia. El diagnóstico debe hacerse lo más temprano posible, pero a menudo se hace más difícil porque no hay una definición universalmente aceptada ni biomarcadores específicos para la caquexia, y muchos pacientes diagnosticados con cáncer, irónicamente, tienen sobrepeso u obesidad y tienen “caquexia críptica”. Tsoli y Robertson, 2013) La caquexia del cáncer deja al paciente física y psicológicamente debilitado, ya que crea su caos metabólico. Hasta la fecha, no hay tratamientos basados ​​en evidencia.

Nota : Mi título, Desfigurar el caos , proviene de una cita de Mark Twain, 1870, que escribe en un periódico de Virginia (y no tiene nada que ver con cáncer o caquexia). Mayhem proviene de la raíz “mutilar”.

Hans Memling, Detalle de “Tríptico con el Juicio Final”, 1467-71.

Fuente: Gdansk, Muzeum Narodowe, Public Domain