El modelo biopsicosocial y sus limitaciones

En 1977, George Engel argumentó que la medicina en general y la psiquiatría en particular deberían pasar de una perspectiva biomédica de la enfermedad a una perspectiva biopsicosocial (BPS) sobre la salud. Argumentó que la perspectiva biomédica era demasiado reduccionista y que era necesaria una perspectiva holística basada en la teoría de sistemas generales para abordar cuestiones relacionadas con la salud. La Organización Mundial de la Salud parece estar de acuerdo con la opinión de Engel en que define su misión central como mejorar el bienestar, que se define como un estado general de salud y felicidad a nivel biológico, psicológico y social .

Para hacerse una idea de la diferencia de énfasis entre una visión biomédica y biopsicosocial, considere el caso hipotético de Joe, un hombre obeso de 60 años que rara vez hace ejercicio. Está nevando y su hermano más joven y en forma lo visita durante la semana. La esposa de Joe se queja de que nunca barre la nieve y lanza una mirada cómplice a su hermano. Con su masculinidad amenazada, Joe agarra una pala y comienza a limpiar vigorosamente el camino de entrada. Quince minutos más tarde tiene un ataque al corazón y muere. Si se está preguntando si esto realmente sucede, sí lo hace; las salas de emergencia se preparan intencionalmente para un aumento en los ataques cardíacos luego de las tormentas de nieve.

Engel argumentó que el lente biomédico solo enfoca la atención en los mecanismos fisiológicos asociados con el ataque al corazón, lo que resulta en factores psicológicos y sociológicos que son sistemáticamente excluidos o ineficazmente reducidos (es decir, conceptualizados en términos fisiológicos). Engel argumentó que esto fue un gran error y que para apreciar la salud en general debemos considerar las dimensiones psicológicas, conductuales y sociales que contribuyen a los eventos relacionados con la enfermedad. Por ejemplo, en el caso anterior, el orgullo del hombre estaba amenazado y él ignoraba su vulnerabilidad o se negaba a hacerlo. Además, su ejercicio y sus hábitos alimentarios se asociaron de manera central con la vulnerabilidad fisiológica para tener un ataque cardíaco. Y el papel social de la masculinidad e incluso los amplios factores ambientales ecológicos (es decir, la tormenta de nieve) proporcionaron el contexto para la acción, todos los cuales estaban directamente relacionados con su ataque al corazón y su posterior muerte. El modelo de BPS también permite la consideración de cuestiones tales como los factores de creencia asociados con la curación (es decir, lo que la biomedicina se refiere o descarta como efectos "placebo") y las concepciones sociales generales de la enfermedad y los elementos socialmente construidos que justificar las políticas y los comportamientos de los curanderos y los pacientes.

Las ventajas del modelo de BPS se encuentran en su holismo, la conciencia de los niveles en la naturaleza y la inclusión de diversas perspectivas. Sus defensores abogan por la necesidad de pensar y tratar la enfermedad a través de un lente BPS señalando que los factores sociales y de comportamiento juegan un papel obvio y principal en la salud humana en general (por ejemplo, malos hábitos alimenticios y obesidad, fumar, beber en exceso, riesgo tomar comportamiento, guerra, estrés / ansiedad / depresión, y así sucesivamente), y un fisicalismo reduccionista no ayuda en nuestra comprensión de estos fenómenos.

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Dentro del campo de la psiquiatría en particular, el modelo de BPS proporcionó un hogar más amplio que permitió al menos una reconciliación básica entre las dos concepciones dominantes que los psiquiatras tienen de la enfermedad mental, que son: 1) la visión de la psiquiatría biológica de que los trastornos mentales provienen de una biología defectuosa y 2) la visión psicodinámica que enfatiza las dimensiones psicológicas de los patrones de inadaptación de pensar, sentir y actuar y relacionarse. Al proporcionar al menos un marco general para estas dos perspectivas, el BPS se convirtió en la perspectiva más adoptada en psiquiatría, aunque la visión biomédica sigue siendo prominente.

En términos de otras profesiones de la salud (es decir, enfermeras, trabajadores sociales, consejeros, terapeutas ocupacionales y psicólogos profesionales), el modelo de BPS es el marco básico para comprender la salud y la enfermedad. Dentro de la psicología, algunos han argumentado que el marco biopsicosocial proporciona la vía central para unificar el campo de la psicología profesional.

Pero no todos están de acuerdo con que el modelo de BPS represente un avance en la medicina, y hay varias críticas diferentes que pueden ser eficazmente dirigidas contra ella. Para empezar, hay quienes son fisicalistas filosóficos que creen que los niveles de análisis biológicos, psicológicos y sociales son epifenoménicos o pueden reducirse completamente a lo físico. Aunque no encuentro defendible esta posición filosófica, merece mención, especialmente porque la llamada causalidad descendente (es decir, niveles más altos de realidad que tienen un poder causal relativo a niveles inferiores) es filosóficamente difícil.

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Uno de los problemas más citados con el modelo de BPS es que su inclusión da como resultado un enfoque pluralista, "esponjoso" no científico, donde, en palabras del ave dodo en Alicia en el País de las Maravillas, todas las perspectivas han ganado y merecen premios. El objetivo de la ciencia es la comprensión analítica y esa comprensión requiere marcos inteligibles que rompan el mundo en sus partes componentes. En contraste con esto, el modelo BPS potencialmente justifica un marasmo de "todo vale" en medicina y salud. S. Nassir Ghaemi ha ofrecido una de las críticas más sistemáticas del modelo de BPS.

Fuente: Amazon Books

Desde la perspectiva de los críticos, el aspecto potencialmente confuso y enrevesado del modelo BPS se vuelve particularmente claro cuando tratamos de definir estos términos y sus límites e interrelaciones. Considere, por ejemplo, las siguientes preguntas: ¿Cuál es la relación entre la biología y los procesos físicos y químicos que tienen lugar dentro de la célula? ¿La biología es química complicada? O considere la pregunta de, ¿cuál es exactamente la relación entre biología y psicología? Es decir, ¿dónde termina la biología y comienza la psicología? ¿Qué pasa con la relación entre psicología y comportamiento? ¿Son lo mismo o diferente? Subiendo un nivel, ¿dónde se encuentra la psicología con lo social? ¿Es una familia de bonobos una entidad de nivel psicológico o social? ¿Qué tal una familia humana que vive en Canadá? Avanzando en la escala, ¿cuál es la relación entre cultura y sociedad? ¿Incluye la biosfera lo cultural o están separados? ¿Es la totalidad de la tierra una criatura como un organismo singular o no? Para poner estas preguntas de otra manera, ¿la perspectiva de BPS es sinónimo y abreviatura de la opinión partical-átomo-molécula-célula-órgano-oranismo-grupo-animal-cultural-ecológica de que la naturaleza viene en niveles y debemos considerarlos todos? ¿Pasa esta posición para la ciencia o es papilla?

Existe otra crítica relacionada en el lado pragmático de las cosas. Al ser todo incluyente, Ghaemi argumenta que el médico que adopta el modelo de BPS está en peligro real de perder límites claros con respecto a su conocimiento y experiencia. En resumen, ¿debe un médico entender todo ahora? ¿Es razonable y apropiado que los médicos tomen en consideración la personalidad y los factores sociológicos asociados con la salud? ¿Debe el entrenamiento de posgrado en estas áreas ser parte de su plan de estudios? Los médicos tienen mucho que aprender como es. Si las expectativas de conocimiento y la capacitación se vuelven demasiado difusas, entonces la experiencia inevitablemente sufrirá. Vale la pena señalar aquí que la tendencia general en medicina ha sido hacia la especialización, no a ampliar la perspectiva de uno.

Aquí hay una lista resumida de críticas del modelo de BPS de Ghaemi (2011).

Fuente: Gregg Henriques de Ghaemi (2011)

Creo que estas críticas al modelo biopsicosocial tienen relevancia, especialmente las siguientes: 1) si el marco de BPS es apropiado para la medicina; y 2) la crítica de que los límites entre los dominios no están del todo claros. En el siguiente blog, explico por qué debemos pasar del ambiguo modelo biopsicosocial ofrecido por Engel para la medicina a la visión física-biopsicosocial de la naturaleza para todas las ciencias que ofrece el Sistema del Árbol del Conocimiento.