En el mundo real de la medicina, las "grandes salvaciones" son raras. La mayoría de los pacientes que espera morir morirán, y aquellos que experimentan un paro cardíaco o código rara vez sobreviven. El Sr. GR es lo más cercano que he visto a una excepción a estas dos reglas, y su historia ilustra lo mejor pero también lo peor de lo que nuestro sistema de atención médica logra.
La primera vez que me encontré con el Sr. GR fue en la sala de emergencias (ER). Como residente de turno de la UCI cardíaca, me llamaron urgentemente a urgencias para una "activación del laboratorio de cateterismo". El "laboratorio de cateterismo" es el lugar donde los cardiólogos realizan un balón y abren las arterias mediante instrumentos flexibles llamados catéteres. Una "activación de laboratorio de cateterismo" es una llamada de emergencia que se realiza cuando se sospecha que un paciente tiene un ataque cardíaco agudo. Desde el momento en que lo vi supe que las posibilidades de recuperación del Sr. GR eran escasas. Fue "encontrado" por los servicios médicos de emergencia (EMS) sin pulso, conmocionado de nuevo a la vida, y luego intubado al llegar a la sala de emergencias. Una vez estabilizado, se obtuvo un EKG estadístico. El diagnóstico se hizo evidente al instante. Desde el otro lado de la sala, se podían ver "lápidas" marchando a través de su EKG: ondas eléctricas cóncavas hacia abajo que son indicios reveladores de un ataque cardíaco importante.
Mi equipo fue llamado y lo llevaron de emergencia al laboratorio de cateterismo. (Imagine una camilla que recorre los concurridos corredores, golpeándome contra la pared en cada esquina). Después de conectar una serie de catéteres a su ingle, los cardiólogos encontraron un bloqueo "apretado" de su arteria LAD, que alimenta la mayor parte del suministro de sangre. hasta el corazón, y lo abrió con un stent metálico. Todavía en el ventilador, luego lo trasladaron a la unidad de cuidados intensivos cardíaca, donde infundimos agua helada en la nariz hasta su estómago para enfriar la temperatura corporal central hasta 32 grados C (89,6 grados F). Su corazón y sus pulmones se habían estabilizado, pero después de casi 10 minutos sin un adecuado flujo de sangre al cerebro, no había forma de saber si lograría una recuperación significativa.
Veinticuatro horas más tarde fue gradualmente recalentado. Al día siguiente, destetamos los fuertes sedantes que nos permitieron enfriarlo y contuvimos la respiración. Poco a poco, hora tras hora, mostró signos de vida. Él comenzó a tomar aliento por sí mismo y hacer movimientos decididos. Al día siguiente, siguió órdenes simples, moviendo los dedos de los pies y apretando las manos, y se lo quitó del ventilador. Él comenzó a hablar, dando respuestas simples de "sí" y "no". Cuando terminé mi rotación en la UCI cardíaca, comenzamos a hablar sobre trasladarlo a un centro de rehabilitación. El alcance de su recuperación neurológica estaba por ver: mientras hablaba, parecía tener una memoria limitada a corto plazo (todos los días teníamos que reorientarlo al lugar y al tiempo) y su madre se lamentaba de que no parecía reconocerla. . Pero él estaba muy vivo y mejor día a día.
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Es difícil expresar lo notable que es su historia. Aunque estoy en la medicina, no puedo sino maravillarme no solo por nuestra capacidad técnica para literalmente traer a este hombre de regreso de la muerte sino también por nuestra ejecución exitosa y oportuna de un conjunto de tareas increíblemente complicado. Aquí hay una breve reconstrucción de las primeras horas del caso:
10.06 AM: paciente encontrado por extraños. 9-1-1 pidió preocupación por "ataque".
10:11 AM: EMS en la escena. Monitor cardíaco colocado, fibrilación ventricular detectada. Paciente sorprendido. Ritmo normal restaurado
10:18 AM: ambulancia llega a la sala de emergencias. Intubado, línea central. EKG obtenido. Laboratorio de cateterismo activado
10:41 AM: Paciente en el laboratorio de cateterismo. Obstrucción de la arteria coronaria identificada y abombada abierta.
11:15 AM: Paciente en la UCI cardíaca. Enfriamiento iniciado.
Ensamblar esta serie de eventos requirió múltiples sistemas de cuidado. Los espectadores que presenciaron el colapso del paciente tuvieron que reconocer su enfermedad crítica y saber llamar al 9-1-1. El EMS tenía que estar disponible de inmediato y la llamada telefónica se clasificó adecuadamente como una emergencia médica. El equipo de ambulancia tenía que tener el equipo adecuado y el entrenamiento adecuado para colocar inmediatamente un desfibrilador, reconocer un ritmo cardíaco potencialmente mortal y administrar una descarga eléctrica. La sala de emergencia tuvo que estabilizar rápidamente al paciente y en medio de una situación caótica reconocer un ataque cardíaco agudo. El laboratorio de cateterismo tenía que tener el equipo y el personal a mano para recibir inmediatamente al paciente y proceder a la angiografía. El hospital tenía que tener un protocolo de enfriamiento y el equipo y el personal adecuados para iniciarlo (en nuestro hospital mediante una megafonía "COOL").
Un desglose en cualquiera de los pasos anteriores habría cambiado drásticamente el curso de este paciente. Los datos son claros: cada minuto que el paciente está inactivo sin un suministro adecuado de oxígeno aumenta el riesgo de daño cerebral permanente y la muerte. "El tiempo es cerebro". Pero por cada historia de éxito como la del Sr. GR hay muchas más que no terminan bien. Como alguien que practica la medicina, estos desgloses no son difíciles de imaginar. Los espectadores piensan que el paciente solo se ha "desmayado" y demora en llamar al 9-1-1. Hay mucho tráfico en el camino al hospital. La sala de emergencias está ocupada con un paciente de trauma y no se ordena a tiempo el electrocardiograma. Es la mitad de la noche y el equipo del laboratorio de cateterismo tarda más de una hora en reunirse. El enfriamiento no se inicia porque el equipo correcto no está disponible. Que todas estas partes móviles e imperfectas se unieron para ayudar al Sr. GR es casi milagroso.
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Durante la semana que pasé cuidando al Sr. GR, tuve la oportunidad de aprender más sobre él de su familia. Aunque tenía un trabajo y seguro de salud, el Sr. GR no tenía un médico regular. Era un fumador de por vida y bebió 5-6 cervezas los fines de semana. Tenía presión arterial alta pero nunca comenzó a tomar medicamentos para ello. Además, durante los últimos 4 meses, se había estado quejando de episodios de dolor abdominal provocados por el esfuerzo. Había acudido a un servicio de urgencias del hospital local en más de una ocasión, pero le dijeron que tenía acidez estomacal y le recetó un antiácido. En retrospectiva, este dolor abdominal probablemente fue la salva más temprana del ataque al corazón que casi cobró su vida.
No culpo a la ER externa del hospital por diagnosticar mal su dolor abdominal. El dolor abdominal es común y es difícil saber cómo se presentó el Sr. GR en ese momento. Cada vez que fue a urgencias locales, probablemente vio a un médico diferente. Los ER están mejor diseñados para manejar emergencias; problemas médicos crónicos y refractarios a menudo se deslizan a través de las grietas. En una oficina de atención primaria, es posible que también haya sido inicialmente diagnosticado con acidez estomacal. Pero si sus síntomas empeoraron a pesar de los medicamentos apropiados, el médico de atención primaria habría sido más propenso a volver a visitar el diagnóstico inicial. Él o ella también habrían abordado sus factores de riesgo controlables para la enfermedad coronaria, incluido el consumo de tabaco y la hipertensión.
El Sr. GR en muchos sentidos tipifica los problemas más grandes con nuestro sistema de atención médica. Nuestro sistema de atención médica está diseñado y es lo mejor en cuidados agudos. Esto es la base de nuestra capacidad para coordinar y ejecutar la increíblemente compleja serie de pasos necesarios para resucitar al Sr. GR. Sin embargo, para toda nuestra atención especializada y aguda, todavía tenemos que descubrir cómo brindar salud primaria y preventiva. Podemos conmocionar, intubar y tratar a las personas que se presentan con un paro cardíaco en menos de 90 minutos, pero no podemos hacer que los pacientes vean a un médico regular, que tomen sus medicamentos, que realicen un seguimiento cuando no les está yendo bien.
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No quiero descartar lo que hicimos por el Sr. GR la semana pasada. Por el contrario, nuestro éxito en su caso me anima a creer que con la ciencia correcta y los recursos adecuados podemos mejorar la entrega de la salud primaria y preventiva. Me atrevo a soñar no solo con un sistema de atención médica que maneje las emergencias médicas a la perfección todas y cada una de las veces, sino de una que no tenga que hacerlo. Después de todo, el mejor guardado es no tener que hacer un ahorro en absoluto.
– Shantanu Nundy, MD
Copyright Shantanu Nundy, MD
Si disfrutaste esta publicación, visita el sitio web BeyondApples del Dr. Nundy o lee su libro, Stay Healthy At Every Age.
