El mundo frágil de la alergia al maní
El maní se ha cultivado en todo el mundo durante siglos y ha sido un motivo decorativo en el arte en civilizaciones tan diversas como América del Sur y China. Hay, por ejemplo, imágenes de cacahuetes en cerámica que datan de los siglos V al VII de la civilización Moche del norte de Perú. La cultura moche era conocida por sus montículos arquitectónicos en forma de pirámide, sus ollas de cerámica con estribos y sus trabajos en metal, así como por su extenso sistema de irrigación para la agricultura. Estas personas, sin embargo, no eran agricultores pacíficos: tenemos evidencia antropológica de que se dedicaban a sacrificios humanos que implicaban la mutilación de los cuerpos. Hay cerámicas con residuos de sangre humana y otras que indican que la loza contiene cacahuetes.
Técnicamente, el maní no es una nuez, sino más bien una leguminosa que pertenece a la familia Fabaceae . (van Erp y col., Current Treatment Options in Allergy , 2016) Los cacahuetes se pueden comer crudos o después de hervirlos o tostarlos; se pueden usar en recetas y en solventes, aceites, medicamentos, materiales textiles y, por supuesto, mantequilla de maní. (Praticò y Leonardi, Immunotherapy , 2015) El cultivo de maní requiere un clima sureño, y hoy Alabama y Georgia son las regiones más comunes para su cultivo en los Estados Unidos.
En los Estados Unidos, los cacahuetes se usaban originalmente para alimentar animales. El agricultor, educador e investigador innovador George Washington Carver, nacido esclavo en tiempos de la Guerra Civil, popularizó su uso para el consumo humano en los EE. UU. Y combinó sus boletines educativos con sus recetas de maní. Carver comprendió la necesidad de la rotación de cultivos y el uso de cultivos que enriquecen el suelo, como los cacahuetes (y lejos del algodón que agota el suelo). (Consulte los sitios web del Instituto Tuskegee, Simmons College y el Servicio Nacional de Parques).
En uso coloquial de Estados Unidos durante al menos los últimos 150 años ( Oxford English Dictionary ), un "maní" es una persona pequeña o sin importancia, una pequeña o insignificante cantidad de dinero, o incluso algo que es trivial, sin valor o de tamaño insuficiente. Sin embargo, no hay nada trivial o insignificante en las alergias al maní que afectan a entre el 1 y el 3% de los niños en países occidentalizados y tienen consecuencias potencialmente mortales en las personas particularmente vulnerables. (Greenhawt, Clínicas Pediátricas de América del Norte, 2015.)
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Las alergias a los maníes no son tan prevalentes como las del huevo o la leche, pero son menos propensas que la leche, el huevo, la soja o el trigo a superarse: (Syed, Kohli, Nadeau, Immunotherapy , 2013) menos del 20% de los casos se resuelven con años. (Greenhawt) La exposición involuntaria es lo suficientemente común ya que los productos de maní se encuentran en muchos alimentos o se procesan en las instalaciones donde se encuentran los cacahuetes. Las proteínas de maní se pueden encontrar en el polvo de las casas donde se han consumido los cacahuetes. (Benedé et al, EBioMedicine , 2016) Como resultado, la calidad de vida de una persona (y toda la familia) puede verse gravemente comprometida porque existe la amenaza constante de exposición y la necesidad de una vigilancia incansable. (Antolín-Amérigo et al, Clinical and Molecular Allergy , 2016) Además, los afectados también pueden sufrir alergias a muchos otros alimentos, y existe el fenómeno de la llamada marcha atópica (Bantz et al, ( Journal and Clinical). y Cell Immunology , 2014), es decir, una progresión desde la sensibilidad de la piel, como la dermatitis atópica (por ejemplo, el eczema) a las alergias alimentarias.
El desarrollo de una alergia alimentaria se caracteriza por dos etapas: la sensibilización donde se establece una reacción alérgica en la primera exposición y la provocación, donde el sistema inmune produce una respuesta inflamatoria cuando la persona se vuelve a exponer a ese alergeno en particular. Solo una pequeña cantidad de alimentos induce alergias. Por qué sucede esto no se sabe. (Syed, Kohli, Nadeau, 2013.)
Sin embargo, cuando hay una reacción de hipersensibilidad, los pacientes pueden experimentar ronchas, sibilancias o vómitos después de la exposición a alérgenos comunes como la leche, el maní o el huevo. (Benedé et al, 2016) Para los síntomas leves o moderados, los antihistamínicos son el tratamiento de primera línea. Sin embargo, la anafilaxia es una emergencia médica aguda, que pone en riesgo la vida y que involucra dos o más sistemas de órganos y generalmente ocurre a los pocos minutos de la exposición. Los síntomas incluyen vómitos, erupción cutánea, pulso rápido y débil, dolor abdominal, garganta y labios hinchados, dificultad para respirar o tragar, diarrea y opresión en el pecho. (Benedé et al, 2016) Sin embargo, el estándar actual de atención es la evitación estricta de los alimentos culpables y la epinefrina inyectable intramuscular fácilmente disponible, el único tratamiento para las reacciones más graves y potencialmente letales que ocurren después de la exposición involuntaria. (Yu y otros, International Archives of Allergy and Immunology, 2012). No es de extrañar que recientemente haya existido tal algarabía en los medios por el extraordinario aumento de precios del fabricante de EpiPen. Nadeau y sus colegas (Yu et al, 2012) señalan que la alergia al maní es la principal causa de anafilaxia mortal relacionada con los alimentos en los EE. UU.
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Las alergias alimentarias afectan aproximadamente a 15 millones de estadounidenses (incluyendo 8% de niños estadounidenses, Greenhawt, 2015) y 17 millones de europeos (Praticò y Leonardi, Immunotherapy , 2015). Anvari et al. ( JAMA Pediatrics , 2016) sugieren tasas de prevalencia de alergia al maní informada se han triplicado en los diez años. Los datos sobre la epidemiología y el curso natural de las alergias alimentarias, sin embargo, no son particularmente precisos. (Savage y Johns, Clínicas de Inmunología y Alergia de América del Norte , 2015) Las estimaciones reales varían ampliamente debido a las diferencias en los métodos de estudio, las definiciones de alergia y las diferentes áreas geográficas. (Savage y Johns, 2015) Además, la mayoría de las estimaciones estadísticas se derivan del autoinforme o informe principal que puede ser notoriamente inexacto. Demográficamente, las alergias alimentarias son más comunes en negros no hispanos, asiáticos y varones; también hay una predisposición genética, con genes específicos probablemente involucrados. Existen factores ambientales: los niños con hermanos mayores y los que tienen mascotas son menos propensos, mientras que los que tienen deficiencia de vitamina D y los que tienen atopia (por ejemplo, asma y dermatitis atópica) son más propensos. La edad más común para la presentación de la alergia al maní es de 18 meses (Savage y Johns, 2015).
Los mecanismos para las alergias alimentarias no se conocen bien; aún no se sabe si estas alergias representan respuestas inmunes patológicas en niños alérgicos o la ausencia de mecanismos de protección que normalmente se encuentran en niños sanos. Las técnicas de diagnóstico actuales enfatizan la importancia de la historia clínica, los antecedentes familiares, la presencia de otras afecciones alérgicas y el momento de las reacciones alérgicas después de la ingestión. Cuando los pacientes alérgicos están expuestos a un alergeno potencial por un pinchazo en la piel, desarrollan una reacción cutánea llamada "roncha". Aunque esta prueba suele ser segura, rápida y altamente sensible, no proporciona información específica sobre la gravedad, y los extractos son a menudo crudo y no estandarizado. (Syed, Kohli, Nadeau, 2013)
El estándar de oro para diagnosticar un alimento, incluida la alergia al maní, es el desafío de la comida oral, pero esto no se ha estudiado a nivel poblacional. (Savage y Johns, 2015) Para una mayor precisión diagnóstica, en lugar de confiar en el "extracto de maní crudo", los investigadores usan diagnósticos resueltos por componentes (CRD) para medir la sensibilización a proteínas alergénicas purificadas o recombinantes dentro del maní. Los investigadores pueden medir los aumentos en los niveles de anticuerpos IgE en suero cuando un paciente está expuesto a la proteína específica de maní Ara h 2 que es patognomónica para la alergia al maní. (Syed, Kohli, Nadeau, 2013) CRD no se puede utilizar para predecir el riesgo de una reacción alérgica grave. (van Erp et al 2016)
¿Por qué han aumentado las tasas de alergias a los alimentos? El Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas señala que no hay datos suficientes para sugerir que la dieta materna, incluso durante el embarazo, influya en el desarrollo o el curso de la alergia alimentaria en los niños. Los estudios de Israel, donde las alergias a los cacahuetes son significativamente menos comunes, parecen indicar que la exposición temprana a alimentos altamente alergénicos puede incluso ser preventiva para las alergias alimentarias. (Syed, Kohli, Nadeau, 2013)
La hipótesis de la higiene sugiere que los cambios en el patrón del microbioma intestinal durante la infancia y la menor exposición a agentes infecciosos en la infancia son factores importantes en el desarrollo de la enfermedad alérgica. (Syed, Kohli y Nadeau, 2013)
Antes de 2008, la Academia Estadounidense de Pediatría y otros recomendaron retrasar la exposición a cualquier producto de maní en niños antes de los tres años, especialmente para aquellos en alto riesgo (por ejemplo, padres o hermanos con antecedentes familiares o antecedentes de eczema en niños) (Greenhawt, 2015) Pero estudios internacionales, incluido el LEAP Trial en Inglaterra, confirmaron que los niños con alto riesgo de desarrollar alergia al maní eran más propensos a desarrollar una alergia al maní sin ninguna exposición que aquellos expuestos a menudo tan pronto como a los seis meses, que tenían un " claro beneficio protector; "exposición, sin embargo," no impidió inequívocamente que la alergia al maní se desarrollara "en algunos niños expuestos. (Greenhawt, 2015) Este estudio tenía limitaciones: no abordaba las diferentes dosis de maní necesarias para mantener la tolerancia, la duración mínima de la terapia necesaria para lograr la tolerancia o los riesgos potenciales de interrupción prematura o la alimentación esporádica de maní. (Anvari y otros, 2016)
DuToit et al ( NEJM , 2016) realizaron un seguimiento del estudio LEAP, llamado LEAP-ON, para aquellos niños de alto riesgo expuestos a maní en el primer año de vida y luego durante sus primeros cinco años. El estudio demostró una reducción persistente en la prevalencia de la alergia al maní en un número significativo de niños, incluso después de un hiato de maní de un año.
¿Qué pasa con aquellos que ya tienen una alergia alimentaria potencialmente mortal como el maní? No existe un tratamiento aprobado para las alergias alimentarias que no sea de evitación o tratamiento de emergencia cuando se expone. (Benedé et al, 2016) Claramente, existe la necesidad de "terapias proactivas", ya que la evitación no es una solución infalible a largo plazo. (Commins et al, Current Allergy and Asthma Reports, 2016)
Los protocolos de inmunoterapia de alergia alimentaria se han probado en los últimos 25 años (Leung, Sampson, et al, NEJM, 2003) pero hasta la fecha, "no está claro si esta terapia es un mito o una realidad". (Praticò y Leonardi 2015) El objetivo principal de la inmunoterapia es la tolerancia oral permanente de los alimentos dañinos (incluso después de un hiato de exposición) al causar una disminución de los anticuerpos IgE específicos y un aumento significativo de los anticuerpos IgG4. A diferencia de la tolerancia, la desensibilización implica solo cambios transitorios en ciertas células intestinales y la necesidad de una exposición continua a ese alimento. Además, cualquier factor que pueda afectar la "función de barrera intestinal" (por ejemplo, ejercicio, gastroenteritis, estrés) puede causar una pérdida de protección a la dosis previamente tolerada, incluso después del final de la inmunoterapia, a menos que exista una modulación real de la inmunidad patológica mecanismos. (Praticò y Leonardi, 2015)
Se han desarrollado varias técnicas para inmunoterapia con alimentos: inmunoterapia sublingual (ITSL), inmunoterapia oral (ITO) y epicutánea (por ejemplo, parche cutáneo) (EPIT). (Benedé et al, 2016) Un alto porcentaje de quienes logran la desensibilización desarrollan reactividad clínica cuando se detiene el tratamiento. En todos los protocolos de inmunoterapia, los efectos secundarios son bastante comunes. Es más probable que las fases iniciales produzcan efectos secundarios, y los protocolos urgentes suelen ser más peligrosos. Se ha observado una incidencia más alta de reacciones sistémicas con la OIT, mientras que las reacciones orales son bastante comunes con la ITSL, y se ha descubierto que la ITSL es demasiado peligrosa para usar con alergias a los cacahuetes. (Syed, Kohli, Nadeau, 2013). Los pacientes también pueden experimentar síntomas cutáneos (p. Ej., Picazón) y gastrointestinales (p. Ej. Náuseas, vómitos, dolor abdominal) y respiratorios (p. Ej. Asma) que pueden ser graves y estar vinculados al abandono del estudio o mala adherencia al protocolo. (Praticò y Leonardi, 2015)
El uso de la anti-IgE (omalizumab, nombre de marca Xolair), junto con la inmunoterapia oral, se informó recientemente que mejora la seguridad de la OIT (Benedé et al, 2016), pero tenga en cuenta que este medicamento ha sido aprobado hasta la fecha para uso solo con pacientes con asma o urticaria crónica. (Bauer y col., Journal of Allergy and Clinical Immunology , 2015). Además, su administración debe realizarse bajo estricta supervisión médica en caso de reacciones anafilácticas potencialmente mortales. Claramente, se requiere mucha más investigación con la estandarización de protocolos. (Syed, Kohli, Nadeau, 2013)
En su provocativamente titulado "Inmunoterapia oral para el tratamiento de la alergia al maní: ¿está listo para el horario de máxima audiencia?" Wood y Sampson (2014, Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice ) advierten sobre el uso de OIT en función de sus propios años de experiencia clínica y una revisión de la literatura actual. Creen que "las afirmaciones de que la OIT es segura son potencialmente engañosas" y recomiendan encarecidamente que estos tratamientos experimentales se lleven a cabo bajo la supervisión de las juntas de revisión institucional y la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. Además, señalan que este tratamiento no está probado ni a corto ni a más largo plazo, y los pacientes pueden estar viviendo con un "falso sentido de seguridad".
Otros investigadores han notado que es "fácil de entender la trepidación" de los médicos y pacientes a la inmunoterapia oral, especialmente para una alergia al maní, ya que es responsable de más muertes anafilácticas que otros alérgenos. (Yu et al, 2012) Más recientemente, Nadeau y su grupo (Ryan y otros, Proceeding of the National Academy of Science, EE. UU., 2016) también han encontrado una forma de medir el éxito de la OIT mediante el seguimiento y monitoreo de cambios en células específicas involucradas en nuestro sistema inmune
En pocas palabras : las alergias a los alimentos, y en particular las alergias a los cacahuetes, pueden ser letales. Actualmente no existe un tratamiento estándar que no sea evitar la comida específica o epinefrina de emergencia en caso de exposición no intencional. La inmunoterapia es prometedora pero aún se considera experimental; los ensayos de investigación han involucrado poblaciones pequeñas y selectas y los efectos adversos han sido comunes.
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