Una suposición dominante en psiquiatría es que las revisiones del DSM pueden mejorarse gradualmente con cada iteración. Por el contrario, los críticos piensan que DSM es radicalmente defectuoso, y parecen apoyar una borradura al por mayor, y una nueva nosología que comienza desde cero. La opinión dominante tiene sus liberales y conservadores; los liberales quieren jugar más, los conservadores menos. Ambos son pragmáticos, pero los liberales del DSM se inclinarán ante la suficiente evidencia científica sobre preocupaciones puramente pragmáticas, mientras que los conservadores del DSM llevarán el pragmatismo hasta el final: la aversión postmodernista a la ciencia cuando entra en conflicto con sus deseos. Así que los liberales de DSM convencionales quieren hacer cambios de pequeños a medianos, los conservadores posmodernos de corriente dominante no cambian. Los críticos no convencionales incluyen a aquellos que no creen en ninguna nosología, y por lo tanto no tendrían ninguna sugerencia para una versión nueva y mejorada. Una última agrupación entre los críticos no convencionales de DSM son aquellos que aceptan la realidad de algunas, muy pocas, enfermedades mentales, pero que sienten que son raras y necesitan poca intervención médica. (Este grupo puede incluir críticos libertarios como Thomas Szasz y construccionistas sociales como David Healy).
En mi opinión, la cuestión de la evolución versus la revolución ni siquiera surge si mantenemos nuestra nosología sobre la base actual dada por el DSM-IV: el pragmatismo posmoderno. Este enfoque está estancado; no progresa ni retrocede; a falta de una noción de progreso, la cuestión de si el cambio debe ser lento o rápido es irrelevante.
Así que el primer paso, creo, es rechazar explícitamente el pragmatismo posmoderno, lo que significa ir en contra de los poderosos líderes conservadores del DSM-IV (la última revisión en 1994), quienes se oponen vociferantemente a muchos de los cambios en el DSM-5.
Entonces se puede hacer la pregunta de evolución versus revolución.
Si uno toma la perspectiva realista en absoluto, si se permite la realidad de cualquier enfermedad mental (aunque solo sea en teoría), entonces el rechazo abiertamente posmoderno de toda nosología no es una opción. Esto deja a la corriente principal del liberalismo DSM y sus críticos construccionistas sociales. Creo que ambos tienen algunos puntos efectivos y grandes debilidades, por lo que mi solución propuesta implicaría algunos puntos de acuerdo con cada grupo.
Los liberales de DSM, muchos de los cuales lideran el proceso del DSM-5, valoran de manera apropiada la ciencia. Los criterios de cambio son científicos: estudios de nosología con los criterios clásicos de síntomas, curso, genética y respuesta al tratamiento, aumentados por marcadores biológicos, fisiopatología y otros datos biológicos a medida que estén disponibles. Cuando tal evidencia científica no respalda una entidad de enfermedad biológica, entonces es más probable que la visión del construccionismo social sea válida. Al mismo tiempo, la investigación antropológica y cultural se puede utilizar para identificar y apoyar explicaciones socioconstructivas donde el enfoque biológico demuestra la ausencia de un proceso de enfermedad.
Mi punto de vista aquí está basado en el método (en la tradición de Karl Jaspers) – no ecléctico ni dogmático. La mezcla ecléctica posmoderna de preferencias arbitrarias ha demostrado su esterilidad. Pero las respuestas dogmáticas no son útiles. Desafortunadamente, algunos psiquiatras intentan adaptar dogmáticamente todas las condiciones clínicas al modelo de la enfermedad biológica, incluso cuando la investigación no apoya objetivamente esa opinión. Igual que desafortunadamente, la mayoría de los construccionistas sociales dogmáticamente intentan deconstruir enfermedades validadas biológicamente como la enfermedad maníaco-depresiva, basándose en los contextos sociales y culturales de esas enfermedades.
Necesitamos ser claros cuando nos enfrentamos con enfermedades y cuando no. Mezclar y combinar pragmáticamente no servirá; tomar solo un enfoque no es mucho mejor. El trabajo científico real, conducido honestamente en la conciencia de esta distinción, nos permitirá clasificar qué es qué.
En base a estas consideraciones, creo que algunos de los cambios más revolucionarios en el DSM-5 están basados en la ciencia empírica, como la introducción de dimensiones para la personalidad y la eliminación de construcciones arcaicas científicamente no probadas como "narcisista" o "histriónico" o "dependiente". "Personalidad – son avances. Pequeños cambios evolutivos tienen sentido en otros lugares, como en algunas de las revisiones para definir el trastorno bipolar (por ejemplo, descartar la exclusión de la manía inducida por antidepresivos, sobre la base de datos empíricos extensos). Desafortunadamente, algunas revisiones importantes se realizan sin mucha base científica, como el "trastorno de desregulación del temperamento" pediátrico, introducido en su mayoría en bases pragmáticas para desalentar el diagnóstico de trastorno bipolar infantil. Aquí el conservadurismo sobre la revisión parecería más válido. Y otros cambios revolucionarios, como el estrechamiento de la definición ampliamente amplia de "trastorno depresivo mayor", ni siquiera se consideran, a pesar de la importante evidencia científica relevante.
Siguiendo el enfoque basado en el método de la psiquiatría, y priorizando la ciencia sobre el pragmatismo, creo que nuestro enfoque para la revisión del DSM debería ser tanto revolucionario como evolutivo, dependiendo de la condición.
