¿La psiquiatría realmente diagnostica?

Bienvenido a Childhood Made Crazy, una serie de entrevistas que analiza de manera crítica el modelo actual de "trastornos mentales de la infancia". Esta serie se compone de entrevistas con profesionales, padres y defensores de otros niños, así como piezas que investigan cuestiones fundamentales en el campo de la salud mental. Visite la siguiente página para obtener más información sobre la serie, para ver qué entrevistas están por venir y para conocer los temas en discusión:

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Sami Timimi es un consultor psiquiatra de niños y adolescentes que es director de educación médica en Lincolnshire Partnership Foundation, NHS Trust y profesor visitante de psiquiatría infantil y mejora de la salud mental en la facultad de salud y ciencias sociales de la Universidad de Lincoln. Es el autor de Naughty Boys: Comportamiento antisocial, TDAH y el rol de la cultura, Una introducción directa a la salud mental de los niños y El mito del autismo: Medicalización de la competencia social y emocional de hombres y niños.

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EM: ¿Cómo sugeriría que un padre piense que le dijeron que su hijo cumple con los criterios para un trastorno mental o un diagnóstico de enfermedad mental?

ST: Es esencial entender que en psiquiatría no existe el "diagnóstico". El diagnóstico en medicina se refiere al proceso de comprender cómo se relacionan los síntomas de una persona con los procesos de una enfermedad subyacente. El diagnóstico es un proceso técnico en el que un médico identifica una posible causa o las causas de las quejas de un paciente. Hacer el diagnóstico correcto en medicina es esencial para elegir el tratamiento correcto.

En psiquiatría tenemos varios sistemas para clasificar las quejas de las personas, pero no tenemos diagnósticos. Las clasificaciones que utilizamos son descriptivas (describen los problemas del paciente) pero no diagnósticas (no nos dicen nada sobre las posibles causas de esos problemas) y, por lo tanto, no ayudan a tomar decisiones para el tratamiento y pueden llevar a peores resultados si las clasificaciones se utilizan como si son diagnósticos.

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Considera la siguiente comparación. Si, por ejemplo, tuviera que hacer la pregunta "¿Qué es el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH)?", Entonces, en nuestro estado actual de conocimiento, no es posible responder a esa pregunta haciendo referencia a ninguna anormalidad biológica particular conocida. En cambio, tendré que proporcionar una descripción, en otras palabras, el TDAH es la presencia de hiperactividad, impulsividad y mala atención (más algunos calificadores adicionales, como la edad de inicio).

Contraste esto con la pregunta "¿Qué es la diabetes?" Si tuviera que responder a esta pregunta de la misma manera que respondí la pregunta sobre el TDAH, simplemente describiendo síntomas como la necesidad de orinar con frecuencia, sed y fatiga, podría estar en problemas profundos como médico, ya que hay muchas otras condiciones que inicialmente pueden presentarse con una imagen similar y, de hecho, la diabetes en sí misma puede no presentarse con estos síntomas de una manera reconocible.

Para responder a la pregunta "¿qué es la diabetes?", Debo referirme a la causa biológica de las anomalías en el metabolismo del azúcar. Mi tarea es entonces llevar a cabo pruebas biológicas (como analizar la sangre y / o la orina para determinar los niveles de glucosa) que me proporcionan datos empíricos que son independientes de mi opinión subjetiva para ayudar a respaldar (o no) mi hipótesis sobre las posibles causas de el comportamiento del paciente. En esta situación, mi diagnóstico explica los comportamientos / síntomas que se describen y es vital para elegir el tratamiento correcto.

En psiquiatría, lo que se denomina "diagnóstico" solo describirá pero no podrá explicar. Esto se puede ilustrar más al considerar lo que sucede si tratamos de usar un diagnóstico psiquiátrico para explicarlo. Si, por ejemplo, me preguntan por qué un niño en particular no puede concentrarse, es hiperactivo y muestra impulsividad, y debo responder que es porque tienen TDAH, entonces una pregunta legítima es "¿cómo sabes que es porque ¿Tienen TDAH? "La única respuesta que puedo dar es que sé que es TDAH porque el niño presenta hiperactividad, impulsividad y poca atención. Por lo tanto, terminamos con un argumento circular donde los comportamientos son causados ​​por los comportamientos. Es como decir que mi dolor de cabeza es causado por un dolor en la cabeza.

No solo es esencial comprender que no existe el diagnóstico en psiquiatría, sino que también es importante comprender el problema de la "fiabilidad" en la clasificación psiquiátrica. 'Fiabilidad' se refiere a la probabilidad de que diferentes doctores que ven a la misma persona con la misma descripción de sus problemas lleguen a la misma conclusión sobre su diagnóstico / clasificación.

La fiabilidad cuando se trata de "diagnósticos" psiquiátricos es muy pobre. Esto significa que la clasificación que obtienes a menudo tiene más que ver con a quién ves, en qué país te encuentras, quién los ha capacitado y demás, de lo que se informan los problemas reales. Como resultado, hay amplias variaciones dentro de los países y entre los países en los números que se 'diagnostican' con etiquetas como TDAH, Autismo y Depresión. Además, un "diagnóstico" una vez administrado en psiquiatría a menudo no se elimina, sino que, si persisten los problemas, se agregan otros nuevos, por lo que no es raro que los que asisten a servicios de salud mental a largo plazo "recopilen" varios "diagnósticos".

En resumen, entonces, en psiquiatría tenemos un sistema de clasificación y no de diagnósticos. Las clasificaciones pueden ser útiles (por ejemplo, para validar el sufrimiento o para acceder a recursos) pero no pueden usarse para explicar comportamientos y experiencias y, por lo tanto, no pueden ayudar a encontrar el enfoque o tratamiento que resultará más útil. Como las clasificaciones psiquiátricas tienen poca confiabilidad, los diagnósticos que recibe tienen más que ver con el médico que usted ve que el problema que tiene y si sus problemas continúan, se vuelve vulnerable a recibir más 'diagnósticos' con todas las consecuencias que esto puede ocasionar.

EM: ¿Cómo sugeriría a un padre que piense que le dijeron que su hijo debería tomar uno o más medicamentos psiquiátricos para su trastorno mental o enfermedad mental diagnosticados?

ST: Como se explicó anteriormente, un diagnóstico psiquiátrico le dirá más acerca de las creencias del médico al diagnosticar que la naturaleza de los problemas que usted o su hijo están experimentando. Desde mi punto de vista como padre y como profesional con un conocimiento profundo de la literatura de resultados sobre el uso de medicación psiquiátrica en menores de 18 años, nunca estaría de acuerdo con que un niño mio vaya a tomar ningún medicamento psiquiátrico aparte de en circunstancias extremas ( por ejemplo, experimentando voces que le dicen que se mate a sí misma) y luego solo por un período de tiempo limitado hasta que otras intervenciones puedan ayudar.

La investigación es bastante clara en mi opinión: hay muy poca evidencia de que cualquier forma de medicación psiquiátrica utilizada a largo plazo conduzca a resultados positivos duraderos y a mucha evidencia de que pueden causar daños considerables. Existe alguna evidencia que se usa juiciosamente a corto plazo (algunos días, semanas o meses) y puede ser beneficiosa. No hay evidencia creíble de que alguno de los diagnósticos que utilizamos sea el resultado de anormalidades biológicas como un "desequilibrio químico": no se ha encontrado ninguno y, por lo tanto, no existen pruebas biológicas para encontrar tales anormalidades antes de que se den las mediaciones psiquiátricas (a diferencia del caso la mayoría de los otros medicamentos).

Sin embargo, como psiquiatra que trata con familias y jóvenes que luchan y están preocupados, también soy consciente de que muchas personas están comprensiblemente dispuestas a probar enfoques farmacológicos cuando sienten (si esto es o no es verdad objetivamente) que han intentado todo lo que pueden o tal vez haber oído hablar de otros por quienes creen que fue exitoso. Para ellos tengo el siguiente consejo:

En primer lugar, normaliza tu visión del sufrimiento. La cultura occidental, tal vez como resultado de los avances en la atención médica, el manejo del dolor, la regulación de la temperatura de nuestros edificios, etc., tiene una intolerancia al sufrimiento mental mucho mayor que la de muchas otras culturas. Ahora vemos crecer como un proceso cargado de riesgos y es más probable que nunca sentir que necesita expertos, como yo, para 'saber' lo que los niños necesitan para crecer mentalmente sanos.

En las últimas décadas, nuestra confianza en quién tenía el mejor conocimiento sobre cómo ayudar a los niños a crecer, pasó de ser nuestros propios padres, abuelos y comunidades a ser profesionales. Como resultado, las pruebas y tribulaciones del crecimiento han sido cada vez más "medicalizadas" y se han convertido en "trastornos" que a veces se "tratan" con medicamentos a los que se han dado nombres como "antidepresivos" para darles la ilusión de comercialización que tienen. propiedades específicas que tratan una enfermedad.

Crecer no es un proceso sin dolor y exhorto a todos los involucrados a cuidar a los niños a que se centren menos en sus vulnerabilidades y más en celebrar y reconocer sus fortalezas, talentos y habilidades (cualesquiera que sean) y resistir la idea de que hay algo mentalmente "defectuoso" o "desordenado" sobre su hijo que los distingue del resto de nosotros.

En segundo lugar, si deseamos seguir la ruta de probar un medicamento psiquiátrico, sugiero que la mejor manera de verlos es como placebos mejorados que funcionan principalmente como "habilitadores". La respuesta al placebo para medicamentos psiquiátricos es más alta que para cualquier otra clase de medicamentos y es la base principal para cualquier efectividad. Para explotar esto, sugiero establecer algunos objetivos simples para trabajar antes de comenzar la medicación. Piense en los cambios que le gustaría ver si el medicamento funciona y establezca un objetivo alcanzable para apuntar después de comenzar la medicación de acuerdo con esto.

Por ejemplo, si se ha retirado de sus amigos como resultado de cómo se siente, es posible que desee establecer el objetivo de ponerse en contacto con un amigo durante la semana posterior al inicio del medicamento. Para los estimulantes puede ser un poco diferente, ya que a menudo los adultos (padres y docentes por lo general) están más interesados ​​en obtener cambios que los jóvenes. Los estimulantes tienden a estrechar su campo de enfoque y lo hacen más absorto en cualquier tarea que esté haciendo. Si esto mejora el comportamiento de un niño desde la perspectiva del adulto, utilícelo como una oportunidad para elogiarlo y brindarle una experiencia diferente de cómo los adultos a su alrededor responden ante ellos.

Siempre y cuando pueda mantener una actitud positiva, es probable que el niño tenga un cambio en su identidad y actitud (aunque no necesariamente en la exuberancia de su comportamiento). Una metáfora útil aquí es que la medicación funcionará de manera similar al yeso de París por un brazo roto. El yeso de París no tiene un efecto curativo directo sobre el hueso roto, sino que crea un contexto en el que se produce la curación, por lo tanto, actúa como un "habilitador". Una vez que su trabajo 'habilitador' está hecho, ya no es necesario.

Por lo tanto, creo que siempre que se use medicación psiquiátrica con personas menores de 18 años, debe ir acompañada de un plan claro para retirar la medicación, generalmente después de aproximadamente 6 meses si se han realizado cambios exitosos, pero dentro de unas semanas si ha habido cambios sin cambio positivo Si retira la medicación después de 6 meses o más, se debe hacer como una disminución cuidadosamente gradual durante 2 a 3 meses o más, ya que todos los medicamentos psiquiátricos pueden provocar síntomas de abstinencia al suspenderse.

EM: ¿Qué sucede si un padre actualmente tiene un hijo que está recibiendo tratamiento farmacológico por un trastorno mental? ¿Cómo debe él o ella monitorear el régimen de tratamiento y / o comunicarse con los profesionales de salud mental involucrados?

ST: tenga en cuenta el consejo anterior. Recuerde que en psiquiatría no existe el diagnóstico y que falta la evidencia del beneficio a largo plazo de tomar medicamentos psiquiátricos. Sin embargo, eso no significa que deba suspender ningún medicamento psiquiátrico que hayan estado en tratamiento a largo plazo y, de hecho, es muy peligroso hacerlo abruptamente.

Si decide destetar a su hijo de la medicación psiquiátrica por haber estado en tratamiento a largo plazo, le aconsejo que lo haga lentamente con reducciones escalonadas y permitiendo que las cosas se estabilicen antes de reducir nuevamente. Por lo general, esto significa reducir la dosis una vez al mes en pequeños pasos. Por ejemplo, si alguien toma el estimulante Ritalin con un total de 40 mg por día durante varios años, ya que puede obtener estos en dosis de 5 mg, reduzca la dosis total en 5 mg cada mes hasta que esté totalmente inactivado (es decir, vaya a 35 mg por día durante una mes, luego 30 mg por día durante un mes, etc.).

Por lo tanto, demorará unos 8 meses o más en desaparecer. Si experimenta un revés o desea permanecer en una dosis particular por más de un mes, entonces esto es, en mi opinión, mejor que ir demasiado rápido y tener que volver a la dosis original. Esperemos que su médico lo respalde en esto, pero recuerde, muchos médicos han sido entrenados para creer que están tratando un desequilibrio químico y que el niño debe seguir tomando medicamentos, por lo que es posible que tenga que estar en desacuerdo cortésmente con esto. A menos que su hijo tenga una orden de tratamiento legal obligatorio, ejerza sus derechos para decidir qué es lo correcto para su hijo y creo que la mayoría de los médicos lo respetarán y, con un poco de suerte, proporcionarán la receta correspondiente.

Mi segunda recomendación es centrarse menos en los síntomas y más en el funcionamiento y lo que su hijo quiere cambiar en su vida. Los buenos resultados en la atención de la salud mental se basan en la práctica colaborativa, incluidas las ideas, creencias, sueños, ambiciones, etc. del paciente. Concéntrese menos en los comportamientos que pueden preocuparlo y / o irritarlo como padre o maestro y más sobre qué cambios y / o nuevas habilidades le gustaría desarrollar a su hijo. Céntrese menos en la idea medicalizada de manejar los "síntomas" como si su hijo estuviera recibiendo tratamiento para una enfermedad (no lo está) y más en lo que los ayuda a realizar los cambios y / o desarrolla las habilidades que les gustaría lograr.

Si bien la medicación a corto o largo plazo puede ser parte de eso, recuerde que el medicamento no toma decisiones, es la gente quien lo hace, de modo que cualquier cambio positivo logrado siempre debe ser alabado como el logro de la persona que lo hizo.

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