No es una "noticia de última hora" que haya una insatisfacción significativa del consumidor con los planes PPO de Covered California debido a la disminución de la inclusión de la red. Sin embargo, hay un nuevo y crítico problema con los planes PPO de Covered California que aún no se ha revelado.
Como director ejecutivo de un centro líder de tratamiento de adolescentes para la adicción y la salud mental en Los Ángeles, es crucial que me mantenga informado sobre la cobertura de Covered California para los planes HMO, PPO y EPO. Necesito estar bien informado de las primas, los deducibles, los copagos, las exclusiones, los desembolsos máximos, los requisitos de autorización previa, los reembolsos dentro de la red y fuera de la red, la lista continúa.
Como la inscripción abierta para los planes de seguro médico de 2015 a través de Covered California comienza el 15 de noviembre de 2014 y finaliza el 15 de febrero de 2015, quiero que mis clientes entiendan claramente qué significa comprar un plan de salud de nivel plateado, dorado o platino con Covered California. Muchas familias están luchando para encontrar una cobertura de salud PPO asequible y de calidad que les permita flexibilidad y reembolsos más altos (una vez que se han alcanzado los deducibles) para proveedores fuera de la red. Conocer los hechos puede ayudar a las personas y las familias a tomar una decisión informada con respecto a la inscripción en el plan.
En 2013, muchos planes de Covered California no revelaron sus puntos de referencia de reembolso durante el período de inscripción abierta. Por lo tanto, los consumidores que pensaban que podían comprar planes de PPO para buscar proveedores que no pertenecían a la red se encontraban en una situación de rudo despertar.
No solo no sabían que los operadores como Blue Shield solo reembolsarían los reclamos fuera de la red a la "cantidad permitida" por los servicios dentro de la red (hasta que los documentos reales del seguro titulados "Evidencia de cobertura" estuvieran disponibles para ellos bien DESPUÉS inscripción abierta) pero, además, estos documentos de seguros "integrales" no revelaron por completo el punto de referencia para calcular el "Monto Permitido".
Históricamente, los planes de seguro han anotado expresamente sus puntos de referencia de reembolso basados en tasas "razonables y habituales" (Base de datos equitativa) o en un porcentaje del cronograma de Medicare.
No es el caso con muchos planes como los planes PPO Covered California PPO de Blue Shield, que no dicen nada sobre vincular su reembolso a Medicaid (en el mercado cambiario ACA que no es de Medicaid) hasta que los reclamos fuera de la red son centavos pagados por el dólar. Esto deja a los pacientes y sus familias (así como a muchos proveedores bien intencionados) para deducir que los puntos de referencia de Medicaid se deben aplicar a sus planes.
Si bien los consumidores pueden preguntar sobre el reembolso antes de recibir cualquier servicio fuera de la red, ninguna aseguradora responderá esas preguntas (y mucho menos reconocerá su punto de referencia general) antes de la inscripción al plan. Los consumidores están siendo inducidos a unirse sin acceso a información esencial.
Si examina detenidamente el sitio web de Covered California para la inscripción de 2015, una vez más, no parece que haya un solo Certificado / Evidencia de cobertura (el documento de control, legal) publicado para ningún plan basado en cambios (ya sea para 2014 o 2015). Lo máximo que encontrará son documentos específicos del plan denominados "Resumen de beneficios y cobertura", como el del "Ultimate PPO" de Blue Shield.
Sin embargo, falta un término de cobertura importante del "Resumen de beneficios y cobertura", el punto de referencia de reembolso de las aseguradoras para los servicios tanto dentro como fuera de la red, de manera que cualquier persona que confíe en los PPO para el fuera de servicio los beneficios de la red están en la oscuridad sobre lo que están comprando.
Además, los consumidores no entienden que un máximo "fuera de su bolsillo" de $ 7000 por reclamos PPO fuera de la red, por ejemplo, no es realmente un desembolso máximo de $ 7000. Debido a que las aseguradoras como Blue Shield han vinculado sus puntos de referencia de reembolso a Medicaid (o algún porcentaje del mismo), solo consideran que su "Monto Permitido" es acreditable para los máximos de su bolsillo.
Por lo tanto, si un establecimiento fuera de la red factura $ 1000 / día y Blue Shield determina que el Monto Permitido (basado en su punto de referencia actualmente no divulgado) es de $ 150 / día y que el copago del paciente es de $ 15 / día "Platinum" o 90%) plan PPO, la responsabilidad restante del asegurado de $ 850 NO cuenta para su gasto máximo de bolsillo. Solo los $ 15 / día cuentan para su monto de bolsillo.
En otras palabras, es casi inconcebible que un máximo anual de bolsillo fuera de la red pueda ser satisfecho antes de que una aseguradora comience a pagar al 100%, e incluso solo al 100% del "Monto Permitido". "
Entonces, efectivamente, los consumidores no tienen manera de saber que comprarían planes de salud "plateados, dorados o de nivel platino" a precios de "diamantes" solo para recibir una cobertura inferior que les deja con una enorme cantidad de deuda y gastos.
En mi opinión profesional, se debe advertir a los consumidores acerca de las PPO en el mercado de Covered California, ya que básicamente están al mando de una prima por el atractivo de los beneficios que los consumidores nunca recuperarán.
Si bien no existe una solución actual a este problema, le recomiendo ponerse en contacto con "Covered California" y los proveedores de seguros para solicitar transparencia con respecto a la cobertura de los planes que considera comprar. Usted es el consumidor y su salud, o la de un ser querido, no debe ponerse en riesgo.
